Atención Primaria. Punto de Atención Continuada Rural.

Caso multidisciplinar.

Enfoque individual

Antecedentes personales: RN de 38+3 semanas, parto vaginal sin incidencias. Lactancia Materna. Calendario vacunal de acuerdo a edad. No ingresos hospitalarios. No antecedentes médico-quirúrgicos.

Anamnesis: Lactante de 20 días que consulta por exantema generalizado y dos vómitos sin productos patológicos. Los padres no refieren fiebre ni ambiente epidemiológico familiar. Al preguntar por alimentación, la madre refiere que por problemas de salud maternos ha suspendido lactancia materna y hace 24 horas inició lactancia artificial, comentando que tras el primer vómito el lactante ha comenzado a rechazar las tomas.
 

Exploración: Buen estado general, activo y reactivo, exantema urticariforme generalizado. ORL: faringe hiperémica, sin exudados, úvula centrada, otoscopia bilateral normal. Auscultación cardíaca rítmica sin soplos y auscultación pulmonar con adecuada entra de aire bilateral sin ruidos respiratorios sobeañadidos. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, ruidos hidroaéreos aumentados. FANT sin datos de focalidad neurológica.

Enfoque familiar y comunitario

Segundo hijo de familia en fase I de formación. Retirada de Lactancia Materna por problemas de salud maternos. Buen apoyo socio-familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Reacción adversa a las proteínas de la leche de vaca.

Diagnóstico diferencial: enfermedades exantemáticas, alergias alimentarias. 

Tratamientos y planes de actuación

Dieta de exclusión de proteína de leche de vaca con fórmula extensamente hidrolizada con base proteica de caseína o seroalbúmina. Seguimiento estrecho y se explicó a familiares signos y síntomas de alarma por las que tenían que volver a consultar.

Evolución

Tras el periodo de exclusión de proteína de leche de vaca, se realizó exposición oral controlada, cuyo resultado fue negativo y se reintrodujo PLV de forma completa en la dieta.