Realizar una valoración integral y un plan terapéutica individualizado por parte de un equipo interdisciplinar para conseguir una visión compartida de los pacientes.

El equipo de profesionales de una consulta para el seguimento y tratamiento de pacientes frágiles en atención primaria dispone de una hora de trabajo conjunta para la realización de la valoración de los pacientes atendidos y realizar una propuesta de plan terapéutica para cada uno de los pacientes.El equipo interdisciplinar está formado por medicina de familia, infermeria, fisioterapia, administrativo sanitario y farmacología. Cada profesional integrante del equipo ha valorado y/o visitado al paciente anteriormente a la reunión y en el espacio de reunión se comenta cada paciente desde los puntos de vista de cada rol profesional y se llega a un consenso que se plasma en un plan terapéutico individualizado.En estas reuniones multidisciplinares, los profesionales de referencia de los pacientes son invitados a participar y poder intercambiar información clínica. Si en el momento de la valoración interdisciplinar, se detecta que la paciente presenta riesgo social, se contacta con la trabajadora social del equipo de referencia para compartir información y vincularlo, si es necesario.

El hecho de que exista un equipo formado por diferentes roles profesionales que han valorado a un paciente frágil aporta una visión concreta e individualizada del pacient a tratar consiguiendo afinar las necesidades y el plan para cada una de ellas. Además, que el equipo tenga un espacio reservado en la agenda para poder comentar los casos, compartir la visión y crear sinergias es valorado como positivo por todos los miembros del equipo.

Esta experiencia puede ser un primer paso para la incorporación de nuevos roles profesionales a los Equipos de Atención Primaria y que éstos trabajen de forma colaborativa y con una visión compartida y centrada en el paciente.