Ámbito rural.

Paciente de 51 años que acude a urgencias por dolor abdominal después de comer, de 5 horas de evolución. Refiere el dolor "tipo calambres" que han ido en aumento por lo que ha acudido. Niega fiebre. Niega náuseas y vómitos. Niega alteraciones del tránsito gastrointestinal (última deposición por la mañana de características y consistencia normales). Niega síntomas miccionales.

Enfoque individual

Consciente. Orientada. Colaborada. Glasgow 15/15 . Afectada por el dolor. Bien Hidratada y Perfundida de Piel y Mucosas. Normocoloreada. Eupneica en Reposo. Tolera Decúbito. No Tiraje. No Ingurgitación Yugular. No Edema en MM.II. ACP: ritmico sin soplos abuena frecuencia. MVC sin ruidos patologicos. Abdomen: Globuloso, Borgorismos Ausentes, no ausculto Soplos, Pulsos Simétricos. Blando, Depresible, Defensa antialgica, No Megalias. No Cicatrices de Intervenciones Previas. Signos de Peritonismo. Blumberg +. No Murphy. No McBurney. Dolor Generalizado Intenso a la Palpación.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tras la exploración física del paciente, valoramos a esta paciente como una urgencia médica candidata a traslado a Hospital de referencia por tratarse de un probable abdomen agudo. Como diagnóstico diferencial podríamos plantearnos una apendicitis aguda, apendicitis evolucionada, peritonitis o neumoperitoneo.

Tratamiento y planes de actuación

Se procede a administrar analgesia a la paciente y puesto que permanece estable clínica y hemodinámicamente se procede traslado a hospital de referencia para estudio con pruebas complementarias.

Evolución

En urgencias Hospitalarias realización Rx de abdomen donde se observan signos compatibles con neumoperitoneo por lo que se solicita TAC abdominal donde se observa cámara de neumoperitoneo por perforación de víscera hueca, probablemente gástrica. Analiticamente destaca leucocitos 11300, PCR 6, coagulación normal. Se realiza interconsulta con cirujano de guardia que solicitan intervención de urgencia realizando sutura de perforación gástrica, parche de Graham y lavado de cavidad peritoneal por laparoscopia.

En este caso podemos observar la gran relevancia que tiene una buena exploración fisica que en medios hospitalarios a veces se ve enmascarada por la accesibilidad a la realización de pruebas complementarias (imagen, analíticas..). En cambio, en medios rurales o centros de salud donde no disponemos de estas herramientas, debemos aprovechar al máximo nuestras mejores herramientas: una buena anamnesis y exploración física.