Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

HTA y visión borrosa.

Enfoque individual

- Antecedentes personales: Varón, 47 años, no RAMC,  no hábitos tóxicos. Diabetes mellitus tipo 2. Tratamiento: Metformina.

- Anamnesis: Acude a consulta por HTA y visión borrosa de dos días de evolución. Había acudido a urgencias hospitalarias al inicio de los síntomas presentando 220/105 (No diagnóstico de HTA previo). Se realizó TAC craneal sin hallazgos patológicos. Se administró tratamiento antihipertensivo en la crisis. Acude a urgencias al día siguiente por nueva crisis hipertensiva, se administra tratamiento y se pauta Enalapril/Hidroclorotiazida domiciliario.
Hoy acude a consulta para valoración por su MAP, por persistencia de tensión alta 197/110.

- Exploración física: BEG. COC. Afebril. Auscultación Cardiaca: Tonos puros y rítmicos. Auscultación pulmonar: MVC. Exploración neurológica: Parálisis de recto interno de ojo izquierdo. Diplopia. Al tapar el ojo afecto, desaparece la visión borrosa.

- Pruebas complementarias: Se deriva a urgencias hospitalarias por sospecha de ictus isquémico y problable HTA reactiva al mismo. El paciente es ingresado en planta de neurología para estudio. RMN: Imagen en mesencéfalo compatible con lesión isquémica aguda. Otras pruebas complementarias: AngioRMN de TSA y holter, sin alteraciones.

Enfoque familiar

Casado, 2 hijos. Buen apoyo familiar. 

Desarrollo

- JC: Infarto mesencefálico agudo.

- Diagnóstico diferencial: Esclerosis múltiple.

Tratamiento

AAS, Rosuvastatina, Losartan, Amlodipino, Doxazosina, Metformina, insulina en pauta bolo basal correctora: Insulina Glargina + Insulina Aspart.

Evolución

El paciente presenta mejoría progresiva de los síntomas. Al alta acude regularmente a consulta con su MAP y enfermería. Excelente control de glucemia y TA. Toma la medicación correctamente y realiza de forma adecuada el ajuste de dosis de insulina con ayuda de su esposa que le acompaña a consulta.

El paciente refiere visión borrosa y diplopía en determinadas posiciones desde el diagnóstico de HTA. Una exhaustiva exploración neurológica durante la primera consulta del paciente podría haber encaminado el diagnostico desde el inicio. La realización de pruebas complementarias (analítica y TAC craneal) en ictus isquémicos de pocas horas de evolución, no presentan alteraciones en la mayoría de los casos, por lo que no debemos olvidar que son siempre secundarias, y lo fundamental en todo acto diagnóstico es siempre una adecuada anamnesis y exploración física del paciente.