Comunicaciones: Casos clínicos

Exploraciones físicas que nos inquietan (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Inicialmente en Atención Primaria (domicilio) y posteriormente en el Servicio de Urgencias para realizar pruebas complementarias.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Llaman desde domicilio por cuadro de vómitos de 3 días de evolución en mujer de 50 años. La hija comenta importante postración en los últimos días, con tendencia al sueño y marcha inestable.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: alergia a rhodogil (edema facial). Fumadora de 20 cigarrillos/día desde hace 32 años. No otros antecedentes de interés.

Anamnesis: vómitos (intolerancia a sólidos y líquidos), sin diarrea, asociados a importante postración y dificultad para la marcha, sin mareo ni giro de objetos. Afebril. En últimas semanas pérdida de peso. Indagando más la paciente comenta cuadro catarral desde hace 3-4 meses, con disnea de moderados esfuerzos, tos y expectoración blanquecina.

Exploración: física general normal. Alterada exclusivamente la exploración neurológica, con marcha cerebelosa (inestable, pasos cortos y lateralización hacia la derecha), Romberg +.

Pruebas complementarias: hemoglobina: 11.5, PCR:70.4, resto de analítica y electrocardiograma normales; radiografía de tórax: masa en base pulmonar derecha, no conocida; TAC craneal: masa en hemicerebelo derecho con edema perilesional y efecto masa, compatible con metástasis.

Enfoque familiar

Separada. Dos hijos. Vive con su hija. Auxiliar de enfermería hasta hace 23 años. Actualmente en paro.

Desarrollo

Se trata de una paciente fumadora de 32 paquetes/año, que consulta por cuadro de vómitos e inestabilidad para la marcha. Inicialmente podríamos estar ante una simple gastroenteritis o un proceso vertiginoso. Sin embargo, ante la llamativa exploración neurológica decidimos derivar al hospital para la realización de pruebas complementarias, objetivandose masa pulmonar y masa cerebelosa. Finalmente se diagnostica de cáncer de pulmón no microcítico, estadío IV.

Tratamiento

La paciente ingresa en el servicio de neumología, donde se inicia tratamiento con dexametasona y se comenta en sesión clínica multidisciplinar de cara a decidir actitud a seguir.

Evolución

Actualmente nuestra paciente presenta notable mejoría de la deambulación. Pendiente de ser valorada por radioterapia y posteriormente (y según evolución) por oncología.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la importancia de una correcta y completa exploración física, para así ser capaces de apreciar alteraciones que de otra manera podrían pasarnos desapercibidas.

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