Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Paciente de 57 años que acude por presentar desviación de comisura labial de 3 h de evolución y parestesias en ESD. 
Antecedentes personales: foramen oval permanente, ictus talámico de origen microvascular con fístula AV en RMN en 2021. En la exploración física destaca disartria, desviación de comisura labial derecha y pérdida de fuerza e hipoestesias en ESD.
En las pruebas complementarias se objetiva una PCR de 90 y 18.000 Leucocitos. En el TAC cerebral se aprecia una lesión nodular necrótica frontoparietal izquierda, sugestivas de embolismos sépticos vs origen neoplásico. Ante este hallazgo radiología amplia estudio de estensión, objetivándose lesiones nodulares cavitadas pulmonares bilaterales.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

No es necesario.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La primera sospecha es embolismos sépticos de origen endocardítico. 
Otra posibilidad diagnóstica sería lesión metastásica o tumor primario cerebral, pero tras realizar TAC de extensión, las lesiones parecen más compatibles con origen embólico. 
En hemocultivos crece: Streptococcus intermedius. 
Durante el ingreso se realiza ecocardiograma transesofágico con hallazgo de injerto endocardítico en velo coronariano derecho. 
Se toma BAG de nódulos pulmonares, con resultado: presencia de microabscesos en relación con embolias sistémicas.

Tratamiento y planes de actuación.

El tratamiento empírico de una endocarditis infecciosa únicamente está indicado en 3 casos: 1) Insuficiencia cardiaca, 2) inestabilidad hemodinámica y 3) fenómenos vasculares o embólicos/alta probabilidad de esta (> 2 cm).
En el caso del paciente, que se trata de una válvua nativa con infección aguda, estaría indicado tratamiento con Cloxacilina (2 g/4 h) o Cefazolina (2 g/4 h) + Daptomicina (10 mg/kg/día) durante 4-6 semanas. Tras resultados de hemocultivos se adecuó a ceftriaxona (2 g/24 h).
Además, por la afectación neurológica, inició tratamiento precoz de rehabilitación, con mejoría progresiva, recuperando completamente al alta la función motora, persistiendo alguna alteración sensitiva.

Evolución

El paciente evolucionó favorablemente, con recuperación progresiva de la clínica neurológica y manteniéndose afebril en todo momento. Como único incidente, desarrolló un trastorno conductual en el contexto de toma de esteroides para tratar el edema cerebral, que se resolvió al reducir la dosis. Fue dado de alta con Hospitalización a domicilio hasta completar pauta antibiótica.