Atención Primaria, Urgencias.

Mujer de 61 años que consulta por disnea de esfuerzo.

Enfoque individual

Antecedentes: HTA, dislipemia, ex-fumadora, insomnio. Tratamiento: Atorvastatina 20mg/24h, Trazodona 50mg/24h. Refiere disnea de medianos esfuerzos de meses de evolución que se hizo de pequeños esfuerzos durante una estancia en alta montaña (1500-2000 metros). Se acompaña de malestar centrotorácico y mareo, sin que describa dolor opresivo ni irradiaciones. Acudió a urgencias hospitalarias estando ya asintomática, donde no detectaron patología y la remitieron para estudio ambulatorio. Exploración física: Buen estado general. Tensión arterial: 155/90. Auscultación cardíaca rítmica a 82x\', sin soplos. Auscultación respiratoria normal. No signos de insuficiencia cardíaca. Pruebas realizadas en urgencias: Analítica: Normal. Troponinas negativas. Electrocardiograma: Ritmo sinusal (RS) 75x\', bloqueo superoanterior rama izquierda (presente previamente), sin alteraciones de la repolarización.

Enfoque familiar y comunitario

Casada con dos hijos. Convive con su marido. Autónoma. Sin problemática social.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La paciente refiere persistencia de la misma sintomatología, cediendo con el reposo. Interfiere su actividad habitual, limitándola voluntariamente para evitar los síntomas. Priorizamos estudio cardiológico para descartar cardiopatía isquémica:  Ergometría de esfuerzo: No concluyente para isquemia. La paciente abandonó la prueba por temor a caerse cuando empezó a marearse. Extrasístoles ventriculares (EV) monomorfas en reposo, que aumentan de frecuencia con el esfuerzo. ECOdoppler cardíaco: Ligera hipertrofia ventricular izquierda, fracción de eyección conservada (68%). Aurícula izquierda mínimamente dilatada. Sin segmentarismos. Ante estos hallazgos ampliamos el estudio: Holter 24h: RS con extrasístoles supraventriculares aislados. Muy frecuentes extrasístoles ventriculares (EEVV) monomórficas en relación a su actividad en número 5146 (5’6%), 23 tripletes, 39 bigeminismos SPECT miocárdico con adenosina: En lista de espera para programación.En conclusión, nos encontramos ante un caso de EEVV con formas complejas, en paciente sintomática con mínimos esfuerzos, sin alteración estructural significativa.

Tratamiento y planes de actuación

Iniciamos bisoprolol 2\'5mg/12h. En caso de positividad del SPECT abordaríamos el caso como EEVV precipitados por isquemia, iniciando tratamiento y seguimiento específico. En caso de negatividad valoraremos realizar estudios electrofisiológicos dada la repercusión funcional.

Evolución

Pendiente realización SPECT. Mejora clínica importante con bisoprolol.

Los EEVV complejos sintomáticos sin cardiopatía estructural son un desafío diagnóstico dado su pronóstico variado (desde benignidad a muerte súbita).