Comunicaciones: Casos clínicos

Fallo hepático fulminante por VHS-1 (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Fiebre y vómitos en posos de café.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Fumador 20cig/día, bebedor>50g.Etanol/día.

Anamnesis: Varón 40 años. Acude al Servicio de Urgencias del Hospital, remitido desde Atención Primaria por cuadro de Fiebre no termometrada y vómitos en posos de café.

Exploración: Tinte ictérico, colabora órdenes sencillas, consciente y orientado. Afebril. Abdomen: Discreta hepatomegalia con hepatalgia. Exploración neurológica sin asterixis ni focalidad. Resto normal.

Pruebas Complementarias: EKG y Rx Tórax: Normal. Bioquímica: Bilirrubina Total (BT) 7.32; Amoniemia 57ngr/dl; LDH 15.545. Hemograma: Leucocitos 18.100 93% neutrófilos; Plaquetas 69.000. Coagulación: INR 7.5; TPTA 57segundos. Ecografía abdominal: Hepatomegalia de contornos lisos, ecogenicidad homogénea, sin lesiones focales. Resto normal. Ingresa en Servicio de Digestivo y solicitamos Serología virus hepatotrópicos y autoinmunidad. Endoscopia Oral: Compatible con posible esofagitis vírica. No signos de HTPortal.

A 24 horas del ingreso, empeoramiento e ingreso en UCI por encefalopatía hepática puntuación MELD-40 por fallo hepático fulminante de etiología incierta: Glucemia 80mg/dl a pesar de perfusión continua de glucosado; Amoniemia 171ngr/dl, BT 8mgr/dl a expensas de Directa 6mgr/dl; patrón de citolisis marcado con AST 7.623Uni/l, ALT 3.505Uni/l, FA y Colinesterasa normales, GGT 247, LDH 1.880. 

A su ingreso en UCI: Mal estado general, sedo-analgo-relajado. Ictericia franca muco-cutánea. No asterixis.

Microbiología: Aerobios/anaerobios/levaduras (-). Serología: VIH, VHC-IgG/Carga, VHA-IgM, VHD-IgM/IgG, HBsAg, AntiHBs-IgG, AntiHBc-IgG, Leptospira-IgM/IgG, VHS-2, VEB-IgM: negativos. VHS-1, CMV-IgG y VEB-IgG: positivos.

Enfoque familiar

Gran barrera idiomática (Rumano. No habla Español. 3meses en España). El paciente se encuentra sólo en prácticamente todo su ingreso.

Desarrollo

Fallo hepático fulminante por VHS-1. Esofagitis herpética.

Tratamiento

Vitamina K 10 mg/sc/24h

Piperacilina-Tazobactam 2 gr/IV/12h (empírico)

Mórficos y Haloperidol

Vitamina B1 y B6 100y300mg/IV/24h

Infusión IV de dextrosa

Lactulosa 1enema/6h

Aciclovir 750mg IV/8h/15 días.

Evolución

Tras iniciar tratamiento con aciclovir, mejoría clínica e ingreso en planta. Se corrige: coagulación, hipoglucemia y función renal. Mejora la hepática y patrón citolítico. Sólo persiste bilirrubina elevada. 

Se repite ecografía abdominal, que sólo muestra poco líquido libre en pelvis.

CONCLUSIONES

Tener en cuenta hepatitis por virus poco frecuentes: CMV, VHS, VHZ, VEB...

En Urgencias solicitaremos: Hemograma, plaquetas, bilirrubinas, AST, ALT, FA, PT, PTT, glucemia, creatinina sérica, uroanálisis y ecografía abdominal.

Criterios de hospitalización: PT>18seg ó >6seg sobre el control ó con INR>1,7; BT>18mg/dL; Hipoglucemia; Asciitis en ecografía; Hiporexia/náuseas/vómitos severos que impiden hidratación/alimentación.

La aparición de encefalopatia hepática en el contexto de hepatitis aguda con insuficiencia hepática es criterio diagnóstico de fallo hepático fulminante.

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