Comunicaciones: Casos clínicos

Falta de apetito, mialgias y exantema en palmas en joven de 34 años (póster)

AMBITO DEL CASO

En Atención Primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

El motivo de la visita fue mialgias inespecíficas de semanas de evolución asociadas a falta de apetito y astenia. 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas, no hábitos tóxicos, intervenido de hernia inguinal derecha. Depresión y cefalea tensional.

Anamnesis: hombre de 34 años con mialgias de semanas de evolución asociadas a ánimo deprimido, falta de apetito, astenia, caída de cabello y exantema en palmas de ambas manos. Problemas con su ex-pareja homosexual debido según refiere a " temas complicados ". Tras indagar en la entrevista clínica nos refiere que su ex-pareja ha tenido relaciones sexuales con varias personas diferentes.  

Exploración: normocoloreado, eupneico y bien perfundido. A nivel de epidermis presenta  exantema milimétrico eritematoso en palmas de ambas manos y lesiones eritematosas marronáceas redondeadas de un centímetro de tamaño en número de 50-100 a nivel periumbilical derecho. Exploración por aparatos y sistemas normal.

Pruebas complementarias: analítica completa normal; serología de VIH, hepatitis B y C negativas; serología sifilis positiva: anticuerpo reaginico positivo 1/128, anticuerpo treponema pallidum positivo, titulación > 1 / 1280.  

Enfoque familiar

Familia nuclear en la etapa I (Formación), fase centrípeta (nido vacío) del Ciclo Vital Familiar (familia normofuncional). Red social con bajo apoyo emocional . Acontecimientos vitales estresantes:mala relación con su padre por su condición sexual ; ruptura con su ex-pareja hace semanas.

Desarrollo

Ante el caso, nos planteamos varios diagnosticos diferenciales: trastorno ansioso-depresivo, ricketsiosis,fiebre botonosa mediterranea, hepatitis, virus de la inmunodeficiencia humana, linfogranuloma venéreo, dermatitis secundaria a fármacos, sifilis...

Tras la anamnesis, exploración y resultado de serologias llegamos al diagnóstico definitivo de sífilis secundaria. 

Tratamiento

Tratamiento con penicilina intramuscular a dosis de 2,4 millones de unidades como dosis única inyectada en dos sitios diferentes y control analítico al mes, a los tres meses, seis y un año.  

Evolución

Actualmente nuestro paciente ha mejorado clínicamente, aunque aún está pendiente de un seguimiento posterior con diversas serologías. 

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la importancia de indagar en los problemas de los pacientes tanto físicos como emocionales, y engloblarlo todo, para resolver el problema en cuestión desde un enfoque tanto médico como biopsicosocial. 

Autores