Servicio de Urgencias.

Fiebre de hasta 38,4 ºC.

Antecedentes personales: artritis reumatoide en tratamiento con Metotrexato 10 mg semanal (en seguimiento por Reumatología).

Anamnesis: mujer de 80 años remitida desde Atención Primaria tras varias consultas por fiebre de hasta 38,4 ºC sin foco infeccioso aparente. No tos ni expectoración. No síndrome miccional. No alteración de tránsito intestinal. No datos de artritis aguda.

Exploración física: TA: 120/58 mmHg, FC: 91 lpm, SatO2: 96%, T.ª: 38,9 ºC, eupneica. Buen estado general. Normohidratada. Consciente, orientada y colaboradora. Glasgow 15. No adenopatías. Arterias temporales no induradas, pulso bilateral conservado, no claudicación mandibular ni amaurosis. Auscultación cardiopulmonar y exploración de abdomen normales. EEII: no edemas. No signos de TVP. Pulsos pedios palpables. Tacto rectal: normal.

Pruebas complementarias: 

-Hemograma: leucocitos 8,42 (N 81,7%), Hb: 11, 5, VCM: 87,2, plaquetas: 306.000, VSG: 96.

-Bioquímica: PCR: 222,6 mg/l, glucosa, función renal, iones, enzimas hepáticas, hormonas tiroideas normales, factor reumatoide y procalcitonina normales.

-Coagulación: Fibrinógeno 887 mg/dl (N 150-500).

-Marcadores tumorales: CEA, CA 12-5, CA 19-9, CA 72-4, CA 15,5 normales.

-Proteinograma: normal.

-Sangre oculta en heces: negativo.

-Autoinmunidad: ANA, ENA, ANTI-DNA, c-ANCA, p-ANCA negativos

-Microbiología: urocultivo: negativo; nemocultivos: negativos, serologías: brucella, rubeola toxoplasmosis, sífilis, CMV, VEB, herpes simple, VHC, VHB, VIH; fiebre Q: negativo. Ag Legionella y Pneumococo en orina negativo. 

-Mantoux: negativo. 

-Rx de tórax: no condensaciones ni alteraciones parenquimopleuríticas

-Ecografía abdominal: litiasis biliar sin signos inflamatorios. Resto normal.

-Ecocardiograma: sin cardiopatía estructural. FEVI 81%.

-Ecocardiograma transesofágico: sin evidencia de imágenes sugestivas de endocarditis.

-Gastroscopia: gastritis crónica.

-Colonoscopia: hemorroides internas.

-TC cerebral: sinupatía frontoetmoidal. Ocupación por contenido mucoide de algunas celdillas etmoidales de ambos lados e infundíbulo de los senos frontales sin alteración de tabiques óseos.

-TC cuello-tórax-abdomen-pelvis: nódulo esplénico hipodenso de 1,5 cm inespecífico. Quiste parametrial izquierdo de aspecto benigno.

No antecedentes familiares de interés.

-Juicio clínico: fiebre de origen desconocido (FOD). 

-Diagnóstico diferencial: principales causas de FOD: 1. Neoplasias (enfermedad de Hodgkin, colon, páncreas). 2. Infecciones (tuberculosis, endocarditis, CMV, VIH, abscesos intraabdominales, osteomielitis). 3. Enfermedades autoinmunes (arteritis de la temporal, polimialgia reumática, LES, vasculitis). 4. Miscelánea (TEP...).

-Diagnóstico definitivo: FOD. Sinusitis complicada en paciente inmunodeprimida.

La paciente fue ingresada en Medicina Interna para estudio. Durante ingreso presentó picos febriles de hasta 39,9 ºC sin foco claro, por lo que se inició antibioterapia empírica con Ceftriaxona. Se iniciaron pruebas complementarias rutinarias básicas según protocolo de FOD (1 línea) que resultaron negativas. Dada la persistencia de la fiebre se cambió de antibioterapia de amplio espectro con Meropenem. Se continuó estudio con pruebas complejas de segunda línea que fueron normales salvo TC cerebral, que diagnosticó sinusitis, por lo que se añadió Linezolid.

Tras tratamiento con Meropenem y Linezolid la paciente estuvo afebril, y se completaron 14 días de tratamiento antibiótico.

La FOD se define como fiebre de más de 38,3 ºC en varias ocasiones durante más de 3 semanas, sin diagnóstico tras 3 días de ingreso hospitalario o después de tres visitas ambulatorias. Es un reto en todos los ámbitos de la medicina, pero sobre todo en la Atención Primaria debido al amplio diagnóstico diferencial de causas que pueden ocasionarla. Por ello es importante saber diagnosticarla, conocer el protocolo de estudio para llegar cuanto antes al diagnóstico y evitar demoras, especialmente en pacientes inmunodeprimidos.