Comunicaciones: Casos clínicos

Fiebre de origen desconocido (sin defensa)

PRESENTACIÓN DEL CASO

Motivo de consulta: fiebre hasta 38℃, debilidad y astenia generalizada.
Antecedentes personales: artritis reumatoide en tratamiento con metotrexato 10 mg /sem (en seguimiento por Reumatología)
Anamnesis: en el último mes refiere astenia intensa con pérdida de peso de aproximadamente 5 kg, coincidiendo con 2 procesos infecciosos (respiratorio, urinario, pasados y tratados). Además refiere fiebre hasta 38℃ durante última semana. Hace 15 días aftas bucales.
Exploración física: PA 120/58 mmHg, FC 91 lpm, SatO2 96%. Tª 38,9 ℃, eupneica. Buen estado general. Normohidratada. Consciente y orientada, colaboradora. Glasgow 15. No adenopatias. Arterias temporales no induradas, pulso bilateral conservado, no claudicación mandibular ni amaurosis. Auscultación cardiopulmonar y exploración de abdomen normales. EEII: No edemas. No signos de TVP. Pulsos pedios palpables. Tacto rectal: heces en ampolla de color normal sin datos de rectorragia.

Pruebas complementarias: Hemograma: leucocitos 8,42 (N 81,7 %), Hb 11, 5, VCM 87,2, plaquetas 306000, VSG 96. Bioquímica: glucosa 124 mg/dl, urea 122 mg/dl, creatinina 2.85 mg/dl (alterado previamente), PCR 222,6 mg/l, iones, enzimas hepáticas, hormonas tiroideas normales. Factor reumatoide - 36,4 (N 0-16). Coagulación: fibrinógeno 887 mgr/dl (N 150 - 500). Marcadores tumorales: CA 15,5 = 34 U/ml (N 0-30). Proteinograma normal. SOH: negativo. Autoinmunidad: ANA, ENAs, ANTI-DNA, c-ANCA, p-ANCA negativos. HBA - 51: negativo.

Microbiología: Urocultivo y hemocultivos negativos. Serologías: Brucella, rubeola negativos, toxoplasmosis: IgG Positivo, IgM Negativo, sífilis negativo, citomegalovirus: IgG positivo, IgM negativo, Epstein-Barr, VHC, VHB, VIH, Mycoplasma pneumoniae, fiebre Q, Chlamydia pneumoniae negativos, Legionella/Neumococo en orina negativos. Herpes simple UgG Positivo, IgM Negativo.
- Crioglobulinas positivas. Crioaglutininas negativos. Haptoglobina 427 mg/dl (N 45-205).
- Mantoux negativo. Quantiferon negativo.
- Rx de torax: No condensaciones ni alteraciones parenquimopleuríticas
- Ecografía abdominal: Esplenomegalia moderada homogénea ( 14*8 cm). Litiasis biliar sin signos inflamatorios.
- Ecocardiograma: Sin cardiopatía estructural. FEVI 81%.
- Ecocardiograma transesofágico: Sin evidencia de imágenes sugestivas de endocarditis.
- Gastroscopia: Hernia de hiato. Erosiones agudas gástricas. Biópsias gásticas (anatomía patológica: antrogastritis crónica)
- Colonoscópia:Diverticulosis. Hemorroides internas simples.
- TC cerebral: Sinupatía frontoetmoidal
- TC Cuello - Tórax - Abdomen - Pelvis: Ligera esplenomegalia. Nódulo esplénico hipodenso de 1,5 cm inespecífico. Quiste parametral izquierdo de aspecto benigno.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: JUICIO CLÍNICO, IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

Juicio clínico: fiebre de origen desconocido. Probable sinusitis complicada en paciente inmunodeprimida.
Causas investigadas: agudización de artritis reumatoide, arteritis temporal, endocarditis infecciosa, tuberculosis, enfermedad de Hodgkin. Pero fueron descartadas por las pruebas complementarias correspondientes negativas.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO, EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

Paciente fue ingresada a la planta de Medicina Interna para su seguimiento. Durante ingreso presentó picos febriles hasta 39,9 ℃ sin foco claro, iniciando antibioterapia con ceftriaxona, pero por la dada persistencia de la misma manteniendo buen estado general sin repercusión clínica se cambia de antibioterapia de amplio aspectro con Meropenem más fluconazol. Todas pruebas complementarias salieron negativas salvo TC cerebral con sinusitis, por lo que se ha ampliado antibioterapia con Linezolid 14 días.
En tratamiento con Linezolid la temperatura corporal de paciente fue estable a niveles de 36,6 - 37,2 ℃ durante última semana de hospitalización.

DISCUSIÓN Y APLICABILIDAD

La fiebre de origen desconocido es uno de los diagnósticos más difíciles en nuestro ámbito, especialmente en el campo de medicina familiar, ya que implica seguimiento de un complejo algoritmo de varios procedimientos para establecer su causa y con frecuencia se demora durante mucho tiempo sin poder dar explicación alguna. Por lo tanto es imprescindible tener en cuenta una determinada serie de pasos para llegar al diagnóstico etiológico.

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