Comunicaciones: Casos clínicos

Fiebre, disnea y expectoración purulenta en paciente VIH. ¿Por donde empezar? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Servicio de urgencias/Especializada.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Fiebre, disnea y tos con expectoración.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias.No FRCV. UDVP. Infección por VIH A2 (mayo 2003) CD4+ 657/mmc y CV indetectable (octubre 2015) a tratamiento con antiretrovirales. Síndrome depresivo.

Enfermedad actual:

Clínica 4 días de evolución caracterizada por tos con expectoración purulenta acompañada de fiebre por lo que inicia tratamiento con expectorante y antitérmico sin mejoría; acude a urgencias por asociarse disnea de pequeños esfuerzos que progresivamente se hace de reposo.

Exploración:Regulares condiciones generales. Taquipnea a 25rpm. Febril. AC rítmica sin soplos. AP hipoventilación con crepitantes bibasales. ABD no distendido, RsHs presentes, no doloroso, no megalias. EXT múltiples hematomas sugerentes de venopunción en extremidades superiores. NRLG alerta y vigil, PICNR, no alteraciones sensitivas ni motoras.

Pruebas complementarios:

Hemograma: Hemoglobina 12.90, Hematocrito 37.20, Volumen corpuscular medio 92.70, Leucocitos 5.00, Neutrófilos (%) 88.9, Linfocitos (%) 7.1, Plaquetas 113. Gasometría arterial: pH 7.5, pCO2 31.4, pO2 47.7, CHCO₃ 24.4, Saturación O2 86.1 Bioquímica: Glucosa 143.0, Urea 26.0, Creatinina 0.68, Ion Sodio 133.0, Ion Potasio 3.2

Rx de tórax: Afectación retículo-alveolar bilateral, más significativa en el hemitórax izquierdo, compatible con neumonía, que por su semiología radiológica puede ser atípica.

Serología Virus Gripe A y B: negativos. Hemocultivos: pend. Antígenuria S. pneumoniae: positivo. Antigenuria L. neumophila: negativo. Serologías: M. pneumoniae pend, Clamidia spp pend, C. Burnetti pend y L. neumophila: negativa.

Enfoque Familiar

Vida en pareja estable.

Desarrollo

Juicio clínico: 

-Neumonía por S. pneumoniae en paciente VIH positivo.

-Insuficiencia respiratoria parcial.

-ADVP.

Diagnóstico diferencial:

Neumonía por P. jiroveci. Neumonía por S. aureus. TBC pulmonar.

Tratamiento

Por sospecha de neumonía atípica se inicia tratamiento con Levofloxacino y Oseltamivir (no vacunada gripe A). Procesados hemocultivo, urocultivo y serología para bacterias atípicas cuyo resultado fue negativo. Antigenuria para neumococo positiva.

Evolución

Evolución favorable con el tratamiento antibiótico. Normalización de función respiratoria por lo que egresa asintomática a las 72 horas con tratamiento y vigilancia domiciliaria.

CONCLUSIONES

Con este caso nos planteamos resaltar la importancia de recordar que aunque los pacientes VIH tienen predisposición a infecciones por microorganismos oportunistas y/o atipicos la neumonía por S. pneumoniae representa la principal etiología en este grupo; sin embargo se debe tomar en cuenta aspectos como tiempo de evolución, estado inmunológico y otras comorbilidades para orientar el diagnóstico.

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