Atención Primaria.

Fiebre recurrente nocturna de 2 meses

Enfoque individual

Fumadora activa (consumo acumulado 30 paquetes/año), sin antecedentes patológicos.

Explica fiebre nocturna recurrente de hasta 38 ºC, tos, expectoración blanquecina y dolor subcostal izquierdo. En la exploración no presenta hallazgos significativos. Analíticamente leve elevación de reactantes de fase aguda, LDH normal y serologías negativas. Radiológicamente infiltrados bilaterales de predominio en lóbulos superiores con cavitaciones. Prueba de Mantoux negativa.

Enfoque familiar y comunitario

Convive con familiares, hijos menores de edad. Activa laboralmente. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tuberculosis pulmonar, sarcoidosis pulmonar, histiocitosis X.

Tratamiento y planes de actuación

Por alta sospecha de TBC, es valorada en Neumología, que realiza determinación de interferón gamma y lavado y aspirado bronco-alveolar que resultan negativos. Aun así, por alta sospecha de TBC pulmonar miliar se inicia tratamiento antituberculoso.

Evolución

Tras semanas de aislamiento respiratorio y tratamiento, este se retira por citólisis hepática y ausencia de confirmación diagnóstica. Se orienta como sarcoidosis vs histiocitosis X. La fiebre ha resuelto, persistiendo tos y disnea a moderados esfuerzos. 

En el momento actual, en proceso de deshabituación tabáquica y pendiente de criobiopsia para esclarecer el diagnóstico.

La fiebre es uno de los síntomas más frecuentes en consulta, y cuando se convierte en recurrente o crónica, hay que prestarle especial atención. 

El diagnóstico diferencial de la fiebre aislada es amplio, incluyendo infecciones, neoplasias y enfermedades autoinmunes, siendo estos tres diagnósticos los primeros a descartar. Debemos detectar toda sintomatología acompañante (en este caso respiratoria), que pueda guiar durante el proceso diferencial.

¿Por qué es importante este caso en el contexto de la Atención Primaria? Aunque algunas patologías consideradas reciben tratamiento hospitalario, el diagnóstico se puede realizar en nuestras consultas. En caso de la tuberculosis, con radiografía de tórax y la reacción tuberculínica podríamos establecer el diagnóstico con cierta confianza. 

No hay que olvidar uno de los diagnósticos posibles: la histiocitosis X. Aunque es una afección infrecuente, en el tratamiento es imprescindible el cese del tabaquismo, que realizamos día a día en nuestras consultas. 

Este caso ejemplifica la capacidad diagnóstica de Atención Primaria, así como la coordinación entre la Medicina de Familia y la Atención Hospitalaria.