Comunicaciones: Casos clínicos

Fiebre sin foco, la importancia de la historia clínica (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto; la mayor parte en Atención Primaria, pero también Urgencias. 

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Fiebre elevada sin foco de 15 días de evolución.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Fumador de 5-7 cigarrillos/día. No otros hábitos tóxicos. No intervenciones quirúrgicas.

Anamnesis: varón 46 años, fiebre elevada sin foco de 15 días de evolución de inicio brusco, importante afectación del estado general y sudoración profusa. Dolor y sensación de ocupación en hueco axilar. No otra clínica. Valorado en Urgencias hospitalarias en dos ocasiones con diagnóstico al alta de fiebre sin foco donde se solicitan hemocultivos y se inicia tratamiento con Amoxicilina/clavulánico 1g/62,5 y antitérmicos. Ante la falta de respuesta acude a su médico de atención primaria que dada la historia clínica solicita serologías y realiza ecografía de partes blandas.

Exploración: adenopatía de 3x2 cm en hueco axilar derecho sin manifestaciones externas inflamatorias, pequeña lesión en falange distal de segundo dedo mano derecha en fase evolucionada. Resto de exploración física general, por aparatos y sistemas normal.

Pruebas complementarias: 11030 leucocitos (64%N, 7%L), PCT 0,12; resto de hemograma, bioquímica, coagulación y orina sin alteraciones.  Radiografía de tórax y abdomen sin hallazgos patológicos. Electrocardiograma sin alteraciones. Ecografía de partes blandas: se visualizan dos imágenes anecoicas sin refuerzo posterior de 3x2cm y de 1,5x1cm compatibles con adenopatías. Hemocultivos negativos. Serologías: Bartonella positiva.

Enfoque familiar

Familia nuclear en la etapa III (Final de la extensión), nido completo II del Ciclo Vital Familiar (familia normofuncional). Capataz agrónomo. Picaduras frecuentes por garrapatas. Contacto con falsos positivos para tuberculosis animal.  No consumo de alimentos sin procesar. No viajes al extranjero. Domicilio en ámbito rural con distintos tipos de animales domésticos con controles sanitarios en regla.

Desarrollo

Tras valorar la historia clínica del paciente nos planteamos como hipótesis una zoonosis, confirmada por las serologías. 

Tratamiento

Tratamiento antibiótico patógeno dirigido. 

Evolución

Mejoría clínica progresiva hasta remisión de sintomatología. 

CONCLUSIONES

La correcta anamnesis realizada por el médico de atención primaria ha sido clave para la resolución del caso.

Autores