Comunicaciones: Casos clínicos

Fiebre ¿sin foco? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Fiebre sin foco.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: déficit de atención en la infancia. No hábitos tóxicos. No intervenciones quirúrgicas. Sin tratamiento habitual.

Anamnesis: Varón de 16 años que consulta en varias ocasiones por cuadro de fiebre de predominio vespertino de hasta 38ºC (pico máximo 38,5ºC) de 6-8 semanas de duración, con sudoración nocturna. Refiere además astenia, pérdida de apetito y de peso. Niega alteraciones del hábito intestinal, náuseas o vómitos. No otra sintomatología acompañante.

Exploración: T: 37,8ºC. BEG, NC i NH. AC/ Tonos rítmicos sin soplos. No edemas. AP/ normal. ABD/ blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en flanco izquierdo, sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni megalias. Peristaltismo conservado. NRL/ normal.

Pruebas complementarias:

Analítica: hemograma, coagulación, bioquímica, función tiroidea, serologías (CMV, Epstein Barr, Parvovirus y Brucel·la), e inmunología básica normales. Destaca PCR de 104.6.

Hemocultivos: negativos.

PPD: negativo.

TAC toraco-abdominal: sin alteraciones destacables.

Ecocardiograma: no imágenes de endocarditis ni insuficiencias valvulares.

FGS: normal, con biopsias gástrica i duodenal normales.

Colonoscopia: lesiones aftosas inespecíficas en colon izquierdo i transverso. Afectación de ciego y válvula ileocecal por aftas y úlceras serpentiginosas con fibrina en colon ascendente. Ileoscopia: se visualizan en los primeros 10cm de íleon mucosa edematosa, eritematosa i con úlceras superficiales compatibles con ileitis. Biopsias: importante inflamación del tejido con preservación de estructura glandular compatible con Enfermedad de Crohn ileocolonica.

Enfoque familiar

Vive con sus padres con quiénes mantiene buena relación. Estudia bachillerato. Sin mascotas.

Desarrollo

Juicio clínico: El caso se orienta inicialmente como una fiebre sin foco. Por lo que se efectúan múltiples estudios complementarios antes de llegar al diagnóstico final.

Diagnóstico diferencial: enfermedades infecciosas, enfermedades autoinmunes, neoplasias, fármacos.

Identificación de problemas: La dificultad principal del caso fue la ausencia de clínica digestiva.

Tratamiento

Budesonida 3mg 1/8h i Mesalazina 1g 1/8g. En seguimiento por Digestivo

Evolución

Evolución favorable. Actualmente estable, sin nuevos brotes.

CONCLUSIONES

La enfermedad de Crohn no siempre se presentan en su forma más florida por lo que es importante conocer bien toda su posible sintomatología. La edad de presentación puede ayudar al diagnóstico aunque el cuadro clínico no sea sugestivo.

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