Enfoque individual

Paciente mujer de 61 años, con AP de HTA, dislipemia, adenocarcinoma de pulmón, hemorragia subaracnoidea, dermatitis atópica, rinitis alérgica, trastorno mixto ansiedad-depresión y enfermedad de Crohn. Acude a consulta de AP, refieriendo de astenia y de fiebre hasta 38,0 ºC, desde hace dos días. Además de tos sin expectoración y de dolor torácico de intensidad moderada y de tipo punzante localizado paraesternal izquierdo de comienzo brusco, irradiado a escápula derecha, sin cortejo vegetativo, no acompañado de disnea y de palpitaciones. El dolor se relaciona claramente con el esfuerzo.

Se hallaba afebril, consciente, orientada y con buen estado general. Presentaba unas TA 118/77 con FC 135

La exploración cardiorrespiratoria sin alteraciones, con dolor a la palpación en musculatura paraesternal izquierda y en musculatura escapular del mismo lado, sin signos de infección en zona de inserción de PIC. Se deriva a Urgencias Hospitalarias para ampliación de estudio.

En control analítco, presentaba una Troponina I de 121,6 ng/L en primera determinación, seguido de 179,2 ng/L en la segunda determinación, además de una elevación del Dimero D de 2811 ng/mL. Puntuación Escala Wells 4 puntos (alta probabilidad para TEP)

Se solicito Ecocardiografía reglada al Servicio de Cardiología en el que se objetivo una dilatación de cavidades derechas, con función conservada en VD, y VCI dilatada con colapso inspiratorio. Escala PESI 4 puntos  (TEP alto riesgo). Se ingresó a cargo de Oncología.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: Neumonía, Infarto agudo de miocardio; Dolor torácico de carácter mecánico.

Juicio clínico: TEP de riesgo intermedio -  alto en paciente oncológica.

Tratamiento y planes de actuación

Al alta hospitalarias, se indicó control y seguimiento por Médico de Atención Primaria, además de Oncología y consulta de Enfermedad Tromboembólica en Medicina Interna. Se pauta tratamiento con Enoxaparina 12.000 UI cada 12 h indefinido.

Evolución

Favorable.

El caso destaca la importancia de una valoración clínica detallada en Atención Primaria ante síntomas como fiebre, astenia o dolor torácico. Identificar factores de riesgo, como neoplasia pulmonar, y usar escalas como Wells permitió sospechar un Tromboembolismo Pulmonar (TEP) a tiempo, evitando un desenlace grave.