Atención primaria, servicio de Ugencias

Fiebre, cefalea occipital y deterioro neurológico progresivo.

Enfoque individual

Antecedentes: HTA, EPOC severo, hiperparatiroidismo primario y patología degenerativa vertebral avanzada. Fumador activo. Sin RAM conocidas.

Anamnesis: Varón de 72 años que consulta por malestar general, debilidad progresiva, cefalea occipital opresiva y fiebre de tres días de evolución. El día de la consulta presenta desviación de la comisura bucal, imposibilidad para el cierre ocular izquierdo, voz hipofónica y disfagia a líquidos. Convive con animales en una granja.

Exploración física: Hemodinámicamente estable. Parálisis facial periférica izquierda con lagoftalmos y fenómeno de Bell, hipoestesia facial ipsilateral, afectación de pares craneales bajos (disfagia y voz hipofónica) y déficit motor-sensitivo contralateral compatible con síndrome de tronco encefálico. Sin lesiones cutáneas.

Pruebas complementarias: Hemoglobina 15,5 g/dL, leucocitos 6500/mm³, plaquetas 121000/mm³ y proteína C reactiva 9,4 mg/L. Uroanálisis y radiografía de tórax normales. LCR con pleocitosis mononuclear leve (35 leucocitos; 97% mononucleares), proteínas elevadas (74,3 mg/dL), glucosa normal y cultivos negativos. FilmArray positivo para virus varicela-zóster. Tomografía craneal y resonancia magnética cerebral sin lesiones agudas ni hallazgos patológicos. Serologías para virus del Nilo Occidental, VIH, hepatitis B y hepatitis C negativas.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Romboencefalitis por virus varicela-zóster con afectación de tronco encefálico y parálisis facial periférica izquierda. El principal diagnóstico diferencial fue el ictus de circulación posterior. La fiebre, la progresión clínica, la afectación multifocal de pares craneales y los hallazgos inflamatorios en LCR orientaron hacia una etiología infecciosa del sistema nervioso central.

Tratamiento y planes de actuación

ratamiento y evolución: Aciclovir intravenoso durante 13 días con continuación oral hasta completar tres semanas, corticoterapia y medidas de soporte. 

Evolución

Ingreso en UCI por encefalitis con delirium hiperactivo. Presentó fracaso renal agudo estadio III reversible. Al alta persistían parálisis facial periférica izquierda e hipoacusia neurosensorial izquierda severa.

La romboencefalitis por virus varicela-zóster puede simular un ictus incluso sin exantema. La identificación precoz de fiebre asociada a focalidad neurológica y la derivación urgente son esenciales para el diagnóstico mediante LCR y el inicio temprano del tratamiento antiviral.