Atención primaria

Caso multidisciplinar

Varón de 47 años que acude a consulta de atención primaria por alteración de la marcha y de la sensibilidad en ambos miembros inferiores de una semana de evolución.

Enfoque individual

Antecedentes personales: NAMC, fumador de 1 paquete/día (ICAT de 30), bebedor ocasional, niega otros hábitos tóxicos, sin viajes recientes, sin relaciones sexuales de riesgo, no recibe ningún tratamiento.

Anamnesis: Paciente que hace una semana presenta cuadro de alteración sensitiva en cara anterior de muslo izquierdo. Al cabo de dos días experimenta lo mismo en muslo contralateral. También refiere hipoestesia en las plantas de ambos pies afectando a su deambulación. No cefalea, sin síndrome febril, no liberación esfinteriana.

Exploración: Tª:36º, TA:126/87mmHg, Fc: 88lpm. Funciones cerebrales superiores conservadas. Lenguaje normal y apropiado. Isocoria y normorreactividad pupilar. MOE conservados. Motilidad facial, lingual y velopalatina conservadas. Fuerza por grupos musculares conservada en las 4 extremidades. Tono y trofismo normal. RCP flexores. ROT presentes y simétricos. No clonus. Sensibilidad táctil conservada en las 4 extremidades, alteración de la sensibilidad artrocinética en ambos miembros inferiores. No dismetría ni diadocoacinesia. Marcha inestable, con aumento de base de sustentación, incapaz de realizar tándem.

Pruebas complementarias:

   -Análisis de sangre y ampliada: normal.

   -EMG: normal.

   -Potenciales evocados visuales: afectacion bilateral de vía óptica.

   -RMN:

       Columna; imágenes hiperintensas T2 y Stir a nivel de D4, espacio D6-D7,D10 y D11-12. Lesiones desmielinizantes a nivel de C2-C3,C3-C4 Y C7.

       Cráneo; imágenes compatibles con lesiones desmielinizantes de predominio yuxtaventricular pero con múltiples localizaciones subcorticales y en gánglios basales.

Probable enfermedad desmielinizante tipo esclerosis múltiple.

Tratamiento y planes de actuación

Durante estacia hospitaralaria: metilprenisolona endovenosa.

Tras alta: amitriptilina, paracetamol, dimetilfumarato.

Evolución

El paciente en las sucesivas consultas de revisión evoluciona favorablemente pero persiste clínica residual. Refiere ¨pesadez en miembro inferior izquierdo, ligero acorchamiento en la planta de los pies y fatiga¨.

Poner de manifiesto el papel fundamental que representa el médico de familia en la detención precoz situaciones potencialmente urgentes.

Si conocemos bien a nuestros pacientes y los criterios de alarma podremos detectar con relativa facilidad situaciones clínicas  que requieran una rápida actuación. Dicho conocimiento supone una herramienta fundamental para el diagnóstico temprano y para la reducción de la morbimortalidad de nuestros enfermos.