Atención Primaria.

Mujer de 51 años que consulta por alteración del lenguaje de unas 3 horas de evolución. Cuadro iniciado el mismo día desde que se levanta, de dificultad para la nominación, intenta decir una cosa y no encuentra las palabras o dice otra diferente. Nota leve asimetría comisura bucal izquierda.

Enfoque individual

No antecedentes patológicos.

Enfoque familiar y comunitario

No antecedentes familiares.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Analítica: PCR mg/dl, procalcitonina ng/ml, lactato mmol/L, ferritina ng/ml, Glu 95 mg/dl, urea 37 mg/dl, Creatinina 0.6 mg/dl, FGe: >90 ml/min, Na 140 mEq/l, K 4.1 Eq/l, Bb 0.2 mg/dl, GOT 14 U/l, GPT 9 U/l, Hb 11.8, Htº 35%, VCM 91, Leucos 7500 (67N, 23L, 8M), PLQ 300000, TPr 88%, INR 1.09.

Serologías: HBsAg (N), anti-HBc (N), anti-HCV (N), anti-VIH (N), LUEs (N).

Estudio Trombofilia: Normal.

Anticardiolipina IgG y IgM normal; Anti-ß2-Glicoproteina I IgG 

Anti-ß2-Glicoproteina I IgM normales.

Anticoagulante lúpico: negativo.

Rx tórax: sin alteraciones valorables.

ECG: normal.

RNM craneal: Pequeño foco de restricción en secuencias de difusión a nivel cortical parietal izquierdo. Hallazgo que se interpreta en relación con evento vascular isquémico agudo.

ANGIO-RM CRANEAL: El trayecto cervical de ambas carótidas internas es normal.

Las arterias cerebrales medias y permeabilidad sin estenosis o dilatación aneurismática. Las arterias vertebrales, el tronco basilar y las arterias cerebrales posteriores son normales.

ETT: Ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrófico, FEVI 71%. Ventrículo derecho no dilatado, contrae bien. Válvula mitral regurgitación mínima central. Válvula aórtica trivalva con regurgitación mínima. Aneurisma del septo interauricular

HOLTER: Ritmo sinusal con QRS estrecho. FC media de 66x, entre 30 y 132 x. FC mínima con BAV 2º grado tipo Wenckebach, único episodio. 1 único extrasístole supraventricular sin formas repetitivas.

ETE: Músculos pectíneos sin trombosis intracavitaria; mínima separación de las hojas a nivel de la fosa oval (2mm); después de la administración de SS agitado ev (x2) con correcta opacificación del AD y Valsalva, se observa (< 14) paso de burbujas D-I. Ausencia de V Eustaquio prominente.

Tratamiento y planes de actuación

Se da tratamiento AAS100 mg+clopidrogel 300 mg durante 6 meses y posteriormente solo AAS 100 mg y rosuvastatina 10 mg.

Evolución

Se decide el cierre del foramen oval para disminuir el riesgo de nuevos eventos cardioembólicos.