Atención primaria (AP)

Revisión anual

Enfoque individual

Mujer de 72 años, con antecedente de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), enfermedad renal crónica (ERC) estadio G3aA1 y gota recurrente. En tratamiento crónico con enalapril, hidroclorotiazida, metformina, dapagliflozina, atorvastatina y alopurinol. Acude a recoger resultados de analítica sanguínea (AS). Presenta creatinina 2.3 mg/dl, urea 72 mg/dl, filtrado glomerular (FG) estimado 29 ml/min/1.73 m², cociente albúmina/creatinina (CAC) 45 mg/g, con buen control glucémico y lipídico.  Último FG 47 ml/min/1.73 m² hace 4 meses, valor similar al FG habitual de la paciente, con CAC negativo.

Exploración física: auscultación cardio-pulmonar normal, sin edemas en miembros inferiores. Tensión arterial (TA) 145/97 mmHg.

Dado el deterioro de la función renal, realizamos anamnesis dirigida. La paciente refiere adecuada ingesta hídrica. Sin embargo, reconoce toma reciente de diclofenaco “que tenía por casa” durante varios días por nuevo episodio de gota. Revisando historia clínica, constan varias visitas de urgencias en AP por crisis gotosa, en las que se habían pautado antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Enfoque familiar y comunitario

La paciente es independiente y vive con su esposo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Fracaso renal agudo sobre crónico por toma de AINE.

Tratamiento y planes de actuación

Se explica a la paciente la importancia de evitar AINE. Se retira metformina al estar contraindicada en FG menor de 30 ml/min/1.73 m².

Evolución

Se realiza AS de control a los 3 meses, con FG 43 ml/min/1.73 m² y con CAC negativo.

Los AINE inhiben las enzimas ciclooxigenasas, impidiendo la síntesis de prostaglandinas. A nivel renal, esto se traduce en vasoconstricción de las arteriolas aferentes y, por tanto, en disminución del FG. El riesgo de insuficiencia renal aguda es mayor en personas con ERC previa.

Además, todos los AINE, asociados a IECA –ARA II y diurético, aumentan el riesgo de insuficiencia renal aguda, especialmente en  pacientes con enfermedad renal, cardiaca o hepática previa.

Como médicos de familia, es fundamental valorar al paciente de forma global, para evitar asociaciones farmacológicas inadecuadas y complicaciones derivadas de las mismas.