Atención Primaria y servicios de urgencias. Caso multidisciplinar.

Mujer de 40 años, ex consumidora de drogas por vía parenteral e infectada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que se niega a recibir tratamiento a pesar de las recomendaciones de su médico de Atención Primaria, consulta en su centro de salud por cuadro de debilidad general junto a pérdida de peso y disnea de aproximadamente un mes de evolución.
En exploración destaca temperatura de 38ºC con crepitantes bilaterales con Sat02 del 87% sin aportes y en Rx de tórax destaca patrón intersticial bilateral. Sospechando infección respiratoria asociada a su VIH decide derivarla a su hospital de referencia para tratamiento y estudio.

 

Se trata de una paciente sin apoyo familiar por problemas con consumo de drogas por vía parenteral en el pasado que se niega a recibir tratamiento para el VIH a pesar de todas las recomendaciones de su médico de Atención Primaria y especialistas, sin acudir a sus citas de control. Niega fumar ó consumir en el momento actual cualquier tipo de sustancia.

 

Impresiona que la paciente se enfrenta a una neumonía bilateral asociada a su VIH sin tratamiento de base, por la clínica y la manifestación radiológica poco llamativa, siendo lo más probable una neumonía por pneumocystis jirovecii (criterios de SIDA), pero sin poder descartar otra infección y/o otra patología asociada.
Es por ello que ingresa en planta de Enfermedades Infecciosas y se toman muestras microbiológicas de esputo, sangre y se solicita antigenuria en orina, al mismo tiempo que se solicita recuento de CD4, carga viral y se solicita TAC de tórax preferente.
El problema es la rentabilidad microbiológica de la muestra de esputo frente a una muestra de un lavado broncoalveolar con fibrobroncoscopia, que es más rentable pero puede requerir sedación del paciente  y mayor insuficiencia respiratoria, por lo que no es siempre fácil y posible realizarla en planta de hospitalización.

 

Inician antibioterapia empírica con levofloxacino y trimetoprima/sulfametoxazol por si se tratase de una neumonía por Pneumocystis.
Resultados de microbiología negativos (incluyendo tinción para Pneumocystis en esputo), dejando trimetoprima/sulfametoxazol a dosis profilácticas y manteniendo levofloxacino.

 

Mala evolución, con gran hipoxemia por lo que avisan a la Unidad de Cuidados Intensivos que proceden a intubación orotraqueal e ingreso en la unidad. Se solicita fibrobroncoscopia con toma de muestras para nuevo estudio microbiológico siendo positivo la tinción urgente para Pneumocystis reanudando el tratamiento a dosis plenas y añadiendo corticoides intravenosos, a pesar de lo cual la paciente evoluciona desfavorablemente y finaliza en exitus.

El VIH es una infección que sin tratamiento suele evolucionar a enfermedades diagnósticas de SIDA que asocian muy alta mortalidad. Su médico de atención primaria siempre le aconsejó la necesidad de tratar su VIH pero ella siempre rechazó dicho tratamiento. Ante VIH e insuficiencia respiratoria con imagen intersticial en Rx de tórax debemos de sospechar neumonía por Pneumocystis y derivarlo a su hospital para diagnóstico y tratamiento urgente, a pesar de lo cual no siempre el diagnóstico microbiológico es fácil ni la evolución favorable.