Atención Primaria

Mujer de 71 años que acude por dolor en tobillo izquierdo sin antecedente de golpe.

Enfoque individual

Antecedentes personales: HTA, Obesidad, hiperparatirodismo, artropatía degenerativa Acs anti-PCC positivos en tratamiento con hidroxicloroquina y corticoides a dosis bajas, gammapatía monoclonal de significado incierto IgG kappa, estenosis de canal lumbar intervenida mediante artrodesis 2018, osteoporosis en tratamiento con denosumab (junio 2021), calcio y vitamina D.

Portadora de férula en pierna izquierda por pie equino tras intervención quirúrgica. Deambula con 2 muletas.

Enfoque familiar y comunitario

Acude al CAP de urgencias por dolor desde hace 3 días en zona pretibial al levantarse de la cama. Deambula con normalidad. Exploración anodina. Se aconseja paracetamol.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Reconsulta 2 semanas depués por persistencia del dolor, al que se añade hace 1 semana eritema con edema, afebril. A exploración se aprecia pequeña erosión (en zona de roce de férula). Con la presunción de celulitis se inicia tratamiento con clindamicina, furosemida y paracetamol.

Tratamiento y planes de actuación

Al control a la semana persiste eritema y dolor aunque mejoría del edema. Se reinterroga a la paciente y en ese momento refiere que en julio de 2022 presentó fractura espiroidea-oblicua en diáfisis de tibia izquierda no desplazada. No se consideró entonces fx relacionada con OP ni con fallo a tratamiento, por lo que se mantuvo denosumab. A principios de febrero de 2023 presenta nuevo episodio de dolor en tibia izquierda que, aunque inicialmente no se aprecia fractura, en control al mes se objetiva imagen sugestiva de fx de estrés en metáfisis tibial. Se estudia por parte de reumatología que consideran que no deben considerarse fx osteporóticas ni secundarias a un fallo de tratamiento.

Evolución

Dados los antecedentes se solicita una Rx donde se aprecia fractura vertical del maleolo tibial interno izquierdo y discontinuidad de la cortical externa peroné distal.

Se deriva al servicio de urgencias para tratamiento y a reumatología y hematología para estudio.

Las fracturas patológicas deben sospecharse, en un paciente de alto riesgo, aunque no haya antecedente de traumatismo previo ante cualquier anamnesis que se salga de lo habitual. Aunque la etiología tumoral es la primera en la que debe pensarse, cualquier patología adquirida o congénita que altere la estructura ósea podría ser la causa