XXXVI Congreso de la semFYC – A Coruña
del 9 al 11 de junio 2016
Mesas
Fragilidad en el mayor: directrices y controversias en Atención Primaria
Moderador
Martín Lesende, Iñaki
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS San Ignacio. Bilbao. Doctor en Medicina y Cirugía. Tutor de residentes de MFyC. Miembro del Grupo de Prevención en el Anciano del PAPPS y del GdT Atención al Mayor de la semFYC.
Ponentes y contenido
1. Concepto y relevancia de la fragilidad
Martín Lesende, Iñaki
2. Detección de la persona mayor frágil
Gorroñogoitia Iturbe, Ana
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Jefa de estudios de la UD de MAFyC de Bizkaia. Miembro de los grupos de Prevención en el Anciano del PAPPS, GdT Atención al Mayor de la semFYC y Grupo Medicina Basada en la Evidencia de la Osatzen.
3. Intervenciones en fragilidad
Abizanda Soler, Pedro
Especialista en Geriatría. Jefe de Servicio de Geriatría del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Doctor en Medicina. Profesor asociado de la Facultad de Medicina de Albacete. Universidad de Castilla-La Mancha. Miembro de la Red Temática de Investigación Cooperativa en Envejecimiento y Fragilidad (RETICEF) del Instituto de Salud Carlos III. Madrid.
4. Líneas y estrategias de implementación de la fragilidad en España y Europa
Molina Olivas, Marta
Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología. Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Resumen
Mucho se habla de fragilidad en la persona mayor hoy en día. Concepto bastante consolidado en el medio especializado geriátrico, pero de tímida e incipiente implantación y desarrollo en Atención Primaria. A pesar de ser este último el medio asistencial donde, por la continuidad de la atención y convivencia de prácticamente todas las personas mayores, con buena y mala salud, quizás debieran centrarse lo esfuerzos de detección de la fragilidad con más estructuración e intensidad.
El objetivo de la mesa es exponer el estado actual y directrices en la detección y manejo de la persona mayor frágil desde la Atención Primaria, tanto a nivel clínico asistencial, como organizativo e institucional. De hecho, con la participación de tres profesionales de referencia se tratarán aspectos relevantes en este tema: métodos y evidencia de la detección, manejo e intervenciones apropiadas y programas institucionales a nivel nacional y europeo.
Recientemente se han publicado tres documentos relevantes para Atención Primaria que abordan este tema:
- Detección e intervenciones en la persona mayor frágil en Atención Primaria, recomendaciones PAPPS 2014 (http://papps.org/).
- Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor (estrategia de promoción de la salud y prevención en el SNS) (http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/Fragilidadycaidas.htm).
- Persona mayor frágil: detección y manejo en Atención Primaria, guía Fisterra (http://www.fisterra.com/guias-clinicas/persona-mayor-fragil-deteccion-manejo-atencion-primaria/).
Contamos con que esta mesa del Congreso Nacional de la semFYC 2016 será un refuerzo más en esta dirección.
1. Concepto y relevancia de la fragilidad
Mucho se habla de fragilidad en la persona mayor hoy en día. Se trata de un concepto bastante consolidado en el medio especializado geriátrico, pero de tímida e incipiente implantación y desarrollo en Atención Primaria. A pesar de ser este último el medio asistencial donde, por la continuidad de la atención y la convivencia de prácticamente todas las personas mayores, con buena y mala salud, quizá debieran centrarse los esfuerzos de detección de la fragilidad con más estructuración e intensidad.
El objetivo de la mesa es exponer el estado actual y las directrices en la detección y manejo de la persona mayor frágildesde la Atención Primaria, tanto en el ámbito clínico asistencial como en el organizativo e institucional. De hecho, con la participación de tres profesionales de referencia se tratarán aspectos relevantes en este tema: métodos y evidencia de la detección, manejo e intervenciones apropiadas y programas institucionales a nivel nacional y europeo.
Recientemente se han publicado tres documentos relevantes para Atención Primaria que abordan este tema:
-Detección e intervenciones en la persona mayor frágil en Atención Primaria, recomendaciones PAPPS 2014. Disponible en: http://papps.org/
-Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor (estrategia de promoción de la salud y prevención en el SNS). Disponible en:
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/Fragilidadycaidas.htm
-Persona mayor frágil: detección y manejo en Atención Primaria, guía Fisterra. Disponible en:
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/persona-mayor-fragil-deteccion-manejo-atencion-primaria/
Contamos con que esta mesa del Congreso Nacional de semFYC 2016 será un refuerzo más en esta dirección.
2. Detección de la persona mayor frágil
Distintos consensos y guías internacionales1-3 recomiendan actualmente la detección rutinaria de la fragilidad, en general a partir de los 70 años, en base a su prevalencia, al riesgo de dependencia y de otros eventos adversos que comporta, a la existencia de métodos de detección razonablemente fiables y de intervenciones potencialmente beneficiosas.
La Valoración Geriátrica Integral (VGI) se ha postulado como la mejor manera de identificar y evaluar la fragilidad en la práctica clínica.4,5 Sin embargo, no es una herramienta de cribado adecuada en el contexto de la Atención Primaria (AP), sino más bien de evaluación posterior de la persona clasificada como frágil por otros instrumentos más simples y de la que se derivarán las intervenciones pertinentes.5,6
Instrumentos o herramientas de detección de fragilidad en atención primaria
Se han desarrollado diversos instrumentos breves para su aplicación en AP en base a los dos modelos conceptuales de fragilidad en vigor:
- Fenotipo de fragilidad o modelo físico, concepto de fragilidad como síndrome representado por el fenotipo de Fried y que se basa en cinco criterios clínicos objetivos: pérdida de peso no intencionada, debilidad en la fuerza de prensión, baja energía y resistencia, lentitud en la velocidad de la marcha y nivel de actividad física bajo.6,7 Su uso en AP se ve limitado por los instrumentos de medición que requiere (para evaluar la fuerza de prensión), la necesidad de puntos de corte de medición normalizados en la población o la sobrecarga asistencial que puede conllevar.3
- Modelo acumulativo de deficiencias o multidimensional, concepto de fragilidad como estado, representado por el Frailty Index,obtenido en base a un sistema de puntuación de déficits potencialesen diferentes dominios de carácter multidimensional.6,7 Poco explorado en nuestro medio, extenso (30 ítems) y con una aplicabilidad en el contexto clínico no suficientemente investigada.3,7
Ante la ausencia de un «patrón oro» consistente para medir la fragilidad, los estudios8 utilizan, para la validación de los instrumentos, variables de resultado como desarrollo de discapacidad, declive funcional, mortalidad, hospitalización. Algunos autores han considerado la VGI, el FI o el fenotipo de Fried como patrón estándar de referencia para evaluar la utilidad diagnóstica de los instrumentos a fin de identificar la fragilidad2,5 que, en general, muestran una buena sensibilidad a costa de una especificidad moderada-baja.5
Algunas de las herramientas breves investigadas para cribado de fragilidad en AP son:1,3
Pruebas de ejecución
- Test de la «velocidad de la marcha» y test de «levántese y ande»: valoran marcha, equilibrio y movilidad; son sencillas en duración y ejecución y presentan buena correlación con otras pruebas que valoran fragilidad, funcionalidad y actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) [guía Fisterra].
- Short Physical Performance Battery (SPPB), validada y normalizada en nuestro medio, y que combina equilibrio, velocidad de la marcha y levantarse de la silla. Presenta buenos índices de fiabilidad y validez convergente con otras medidas físicas y de funcionalidad, elevada fiabilidad en predecir discapacidad y es factible su uso en AP.
SHARE-FI («Instrumento de fragilidad para la Atención Primaria de la encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa», Frailty Instrument). Se basa en una modificación de los criterios originales de Fried, aplicados a una muestra representativa de ciudadanos de varios países europeos de 50 o más años no residentes en instituciones; contiene 5 ítems y está disponibleen español en el formato de dos calculadoras, una para cada sexo,
Escala FRAIL. Comparte componentes de ambos modelos, fenotipo de fragilidad y Frailty Index. Es un cuestionario sencillo que valora cinco aspectos: fatiga, resistencia, deambulación, número de enfermedades y pérdida de peso. Puede ser autoadministrada o telefónica; permite seguir la evolución en el tiempo y presenta buena concordancia con las pruebas de ejecución y alteración de las AIVD.
Cuestionarios de valoración de actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Se trata de la selección en base a la pérdida incipiente o precoz de la funcionalidad, con disminución en la realización de AIVD.Una importante limitación para la aplicación de esta valoración es no contar con instrumentos suficientemente validados. El índice de Lawton y Brody es uno de los más empleados.
Bibliografía
1. Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor (estrategia de promoción de la salud y prevención en el SNS). Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología. Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2014. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/estrategiaPromocionyPrevencion.htm
2. Fit for Frailty - consensus best practice guidance for the care of older people living in community and outpatient settings – Guía de la British Geriatrics Society 2014. Disponible en: http://www.bgs.org.uk/campaigns/fff/fff_full.pdf
3. Persona mayor frágil: detección y manejo en Atención Primaria, guía Fisterra. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/persona-mayor-fragil-deteccion-manejo-atencion-primaria/
4. Clegg A, Young J, Lliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet 2013; 381: 752-62.
5. Clegg A, Rogeres L, Young J. Diagnostic test accuracy of simple instruments for identifying frailty in community-dwelling older people: a systematic review. Age Ageing(2015) 44 (1): 148-152. doi: 10.1093/ageing/afu157.
6. Romero-Ortuno R. Frailty in Primary care. En: Theou O, Rockwood K (eds): Frailty in Aging. Biological, Clinical and Social Implications. Interdiscipl Top Gerontol Geriatr. Basel, Karger, 2015, vol 41, pp 85-94 (DOI: 10.1159/000381170).
7. Bouillon K, Kivimaki1 M, Hamer M, Sabia S, Fransson EI, Singh-Manoux A, et al. Measures of frailty in population-based studies: an overview. BMC Geriatrics 2013; 13: 64. Disponible en: http://www.biomedcentral.com/1471-2318/13/64
8. Daniels L, Deckx L, Thompson M, Heneghan C, Buntinx F, Plüddemann A. Primary Care Diagnostic Horizon Scanning Centre Oxford. Screening instruments for frailty in primary care.8 de noviembre de 2012. Disponible en: http://madox.org/horizon-scanning-reports/20120026/screening-instruments-for-frailty-in-primary-care
3. Intervenciones en fragilidad
Puesto que la etiología de la fragilidad es multifactorial y distinta en cada persona, es necesaria una intervención multidimensional con medidas individualizadas ajustadas a la situación y a los problemas concretos de cada caso. El estado de fragilidad es una situación dinámica y reversible, por lo que las intervenciones pueden cambiar en el tiempo, y además deben ser sostenidas para garantizar la recuperación y el mantenimiento de las funciones perdidas y evitar su desaparición o progresión en caso de acontecimientos estresantes como una enfermedad u hospitalización. Por último, se aconsejan medidas de apoyo que incrementen la adherencia al plan de intervención, siendo imprescindible la implicación de familiares y cuidadores. Las principales intervenciones que se han demostrado eficaces y eficientes para prevenir, revertir o disminuir la gravedad del estado de fragilidad son las siguientes:
1. Ejercicio físico
El ejercicio físico es la modalidad de la cual más beneficios se han descrito, habiéndose demostrado su capacidad para prevenir la aparición de fragilidad, para reducir su gravedad e incluso para revertirla.1 Tiene efectos positivos sobre múltiples sistemas fisiológicos al aumentar la movilidad y la función, disminuyendo la mortalidad, la institucionalización y la discapacidad. Reduce además el riesgo y la tasa de caídas, mejora las funciones ejecutivas cognitivas y aumenta el bienestar psicológico, dominios todos ellos habitualmente interrelacionados con el estado de fragilidad.
El tipo de ejercicio que ha mostrado ser más efectivo es el denominado multicomponente, que combina entrenamiento de fuerza, resistencia aeróbica, equilibrio, marcha y flexibilidad. Sus beneficios sobre la capacidad funcional y el estado de salud global del anciano frágil son más evidentes en comparación a la realización de un solo tipo de ejercicio. No obstante, el énfasis en las diferentes modalidades de actividades puede variar dependiendo del objetivo concreto en cada sujeto (por ejemplo, en un anciano con caídas de repetición se insistirá en trabajar el equilibrio, y en aquellos con sarcopenia, en la fuerza).
Todo programa de entrenamiento debe incluir recomendaciones sobre intensidad, potencia, volumen y frecuencia de los ejercicios, aunque debe individualizarse, pudiendo variar para cada persona en función de sus características o patologías. Parece que aquellas intervenciones de duración media (5-6 meses), de entrenamiento de extremidades inferiores y una frecuencia de 2-3 sesiones grupales semanales son las que más beneficios aportan. El entrenamiento debe ser progresivo, con aumento gradual del nivel de actividad física, para facilitar la adherencia al programa.2
2. Intervención nutricional
La malnutrición es un factor de riesgo más importante que la obesidad en mayores. Además, una ingesta proteica insuficiente es un factor asociado con el estado de fragilidad. Recientemente, el estudio ACTIVNES ha demostrado que un programa de intervención de 12 semanas de ejercicio físico en combinación con suplementos nutricionales es capaz de mejorar la función, el estado nutricional y la calidad de vida de residentes frágiles.3
Si bien existe falta de evidencia consolidada que apoye la eficacia de los suplementos nutricionales de forma general, la ESPEN otorga una recomendación de clase A a la prescripción de suplementos nutricionales en mayores frágiles, al mejorar su masa y fuerza muscular.
3. Vitamina D
Su uso generalizado e indiscriminado no está recomendado, aunque sí está indicada en sujetos con déficit, pues reduce las caídas, las fracturas y la mortalidad mejorando la función muscular.
4. Control de polifarmacia
Puesto que la polifarmacia participa en la patogenia de la fragilidad, debe reducirse la prescripción inapropiada de medicamentos. Los criterios de Beerso STOPP/START pueden resultar de utilidad para un adecuado control.
5. Medidas basadas en la valoración geriátrica integral (VGI)
Los beneficios de las intervenciones basadas en la VGI se han demostrado en todos los ámbitos clínicos. Permite la creación de un plan de intervención estructurado e individualizado en función de los problemas detectados.
6. Investigación
Diferentes ensayos clínicos en fase II y III se están llevando a cabo con fármacos destinados a incrementar la masa muscular. Entre ellos destacan los inhibidores de la miostatina o del receptor de activina A, así como los moduladores selectivos de receptores androgénicos. Es posible que en un futuro contemos con fármacos para la fragilidad y sarcopenia. Así mismo, el estudio MIDFRAIL está intentando demostrar que una intervención de ejercicio y dietética mejora la calidad de vida de diabéticos frágiles en Europa.4
7. Modelos de atención sanitaria al paciente frágil
La relevancia de la fragilidad ha promovido la creación de programas de atención integral para estos mayores.5 En el ámbito internacional, entre estos modelos destaca el Gerontopôle, en Toulouse, Francia. Otros ejemplos en Europa son el Care Well-Primary Care Program, el Reshaping Care for Older People, o el Continuum of Care for Frail Elderly People. En el ámbito nacional, destaca el Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en personas mayores, aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en 2013, con la participación de expertos de diferentes comunidades autónomas españolas.
Por último, es de destacar la necesidad de derivación a los servicios de geriatría hospitalarios a aquellos pacientes con fragilidad o deterioro funcional sin causa clara, deterioro cognitivo o caídas de repetición.
Bibliografía
1. Tarazona-Santabalbina FJ, et al. A multicomponent exercise intervention that reverses frailty and improves cognition, emotion, and social networking in the community-dwelling frail elderly: A randomized clinical trial. J Am Med Dir Assoc 2016; 1-8.
2. Cadore EL, et al. Effects of different exercise interventions on risk of falls, gait ability, and balance in physically frail older adults: a systematic review. Rejuvenation Res 2013; 16: 105-14.
3. Abizanda P, et al. Effects of an Oral Nutritional Supplementation Plus Physical Exercise Intervention on the Physical Function, Nutritional Status, and Quality of Life in Frail Institutionalized Older Adults: The ACTIVNES Study. J Am Med Dir Assoc. 2015; 16: 439.e9-439.e16.
4. Rodríguez-Mañas L, et al. An evaluation of the effectiveness of a multi-modal intervention in frail and pre-frail older people with type 2 diabetes-the MID-Frail study: study protocol for a randomised controlled trial.Trials 2014;15: 34.
5. Rodríguez-Mañas L, et al. Frailty in the clinical scenario.Lancet 2015; 385 (9968): e7-9.
4. Líneas y estrategias de implementación de la fragilidad en España y Europa
El progresivo envejecimiento de la población es un triunfo, pero también un desafío, ya que está provocando importantes cambios e impondrá mayores exigencias económicas y sociales a todos los niveles y, en concreto, en el sistema sanitario. Actualmente en nuestro país hay 8,2 millones de personas por encima de los 64 años y para el año 2050, este grupo supondrá el 37 % de la población, con una alta tasa de dependencia. Preocupado por el envejecimiento de la población española, que, según estimaciones, condicionará un crecimiento del gasto sanitario de 1,6 puntos del PIB para el año 2060, en el ministerio se ha mantenido una actitud proactiva.
La fragilidad es hoy en día un importante reto de salud pública, tanto en España como en los países de nuestro entorno, relacionado con el acelerado envejecimiento de la población. El verdadero reto es mantener la autonomía a medida que se envejece, y el abordaje de la fragilidad se sitúa como uno de los elementos fundamentales para afrontarlo. El concepto de fragilidad surgió hace varias décadas y se ha ido convirtiendo en un pilar fundamental de la atención a la persona mayor. Su importancia radica en que se centra en la funcionalidad y en que supone una ventana de oportunidad para la prevención si se detecta a tiempo.
La salud de las personas mayores se debe enfocar en términos de función y no tanto de enfermedad, pues es la función la que determina la expectativa de vida, la calidad de vida y los recursos o apoyos que precisará cada población. La fragilidad se puede detectar en fases de pérdida incipiente de funcionalidad y actuar sobre ella para evitar en lo posible cruzar el umbral de la dependencia.
España se encuentra actualmente a la cabeza de Europa en investigación en fragilidad, aportando datos de seis cohortes prospectivas poblacionales sobre envejecimiento. Además, nuestro país cuenta con una red nacional de investigación (RETICEF) centrada en la fragilidad, con grupos de investigación pendientes de diferentes campos de trabajo del conocimiento en forma colaborativa y multidisciplinar.
Nuestro país es también ejemplo de trabajo conjunto y liderazgo institucional en este campo. Con el objetivo de ganar salud y años de vida libres de discapacidad, el ministerio ha impulsado un consenso nacional sobre la detección precoz de fragilidad y la prevención de caídas. El «Documento de consenso sobre fragilidad y prevención de caídas en la persona mayor»1 se desarrolló entre las autoridades nacionales y regionales de salud, junto con las sociedades científicas, como parte del plan de implementación de la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS. Este consenso fue aprobado por unanimidad por el Consejo Interterritorial del SNS en junio de 2014 y actualmente se encuentra en fase de implantación en las diferentes comunidades autónomas.
La detección precoz de fragilidad permite identificar a un subgrupo de personas mayores que conservan su autonomía de forma inestable y que se encuentran en situación de riesgo de pérdida funcional, para planificar una intervención que detenga el deterioro funcional y mantenga su autonomía.
La detección se puede realizar de forma relativamente sencilla y objetiva mediante pruebas de ejecución que valoran la movilidad y equilibrio, o bien mediante escalas de valoración funcional.
Para abordar la fragilidad es necesario actuar sobre su principal factor de riesgo, la inactividad. Las intervenciones que se han centrado en la actividad física han demostrado su eficacia para retrasar e incluso revertir la situación de fragilidad. La actividad física también ha demostrado ser eficaz para mejorar el estado cognitivo y fomentar el bienestar emocional. Si, además, las intervenciones son grupales, se añade el beneficio de la promoción del bienestar y de las redes sociales entre las personas mayores.
Por ello, la intervención fundamental en fragilidad es la realización de programas de actividad física multicomponente enmarcados, en la medida de lo posible, en el seno de una valoración integral, y seguidos de medidas de fomento de una vida activa, tal como se refleja en el consenso sobre prevención de fragilidad y caídas del Sistema Nacional de Salud. En este consenso, que se explicará durante la ponencia, se recomienda la detección oportunista en AP de fragilidad y alto riesgo de caídas en población mayor de 70 años no dependiente (Barthel ≥ 90 puntos), seguida de una intervención centrada en la actividad física.
Estas líneas de trabajo, unidas a la dilatada experiencia y liderazgo en investigación en fragilidad de los grupos españoles, ha situado a España en la vanguardia europea en este tema, hecho que ha sido recientemente reconocido con la designación de nuestro país como coordinador de Joint Action on Frailty Prevention («Acción conjunta europea sobre prevención de fragilidad»).
La Acción conjunta europea sobre prevención de fragilidad se desarrollará en el periodo 2016-2017 y tiene como objetivo construir un marco estratégico para el abordaje preventivo de la fragilidad en el ámbito europeo. Sus líneas de acción y resultados previsibles se expondrán durante la ponencia. España está comprometida con el desarrollo de políticas en el campo de la prevención de la fragilidad, y el liderazgo de esta acción conjunta europea viene a reforzar las líneas de trabajo en marcha a nivel del Sistema Nacional de Salud.
Bibliografía
Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor (estrategia de promoción de la salud y prevención en el SNS). Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología. Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2014. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/Fragilidadycaidas.htm
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Mesas. ISSN: 2339-9333
