Mujer que consulta telefónicamente por deterioro de estado general desde hace 4 días de su madre de 84 años, desplazada desde la ciudad al medio rural. 

Enfoque individual

• Antecedentes personales: deterioro cognitivo severo

• Anamnesis: rechazo de la ingesta y pérdida de la capacidad de deambulación desde hace 4 días. Ausencia de deposiciones desde hace una semana. 

• Exploración: Constantes en rango. Afebril. Abdomen anodino. Úlcera sacra grado II. En tacto rectal se palpa fecaloma que se extrae digitalmente.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente desplazada desde la ciudad a un pueblo rural de otra Comunidad Autónoma, sin informes médicos y a cargo del marido de 88 años y una cuidadora.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Fecaloma y úlcera sacra en anciana frágil con deterioro cognitivo severo. Sobrecarga cuidadora.

Tratamiento y planes de actuación

Tras la visita en domicilio y la extracción del fecaloma, se realiza cura de úlcera sacra y se decide valoración en 48 h. Se informa telefónicamente a la hija.

Evolución

A las 48 horas acudimos de nuevo a domicilio. Encontramos a la paciente encamada con peor estado general. La cuidadora refiere únicamente ingesta de agua. Ausencia de deposiciones, diuresis mantenida. A la exploración: hipotensión (90/50 mmHg), fiebre (38,2 ºC) y somnolencia. Úlcera sacra con aspecto de sobreinfección, se retiró la cura por parte de la cuidadora tras la primera visita. 

Se decide traslado a Urgencias hospitalarias, con fluidoterapia intravenosa, para valoración y optimización de tratamiento. Se informa telefónicamente a la hija. 

En Urgencias hospitalarias se decide ingreso a cargo de Medicina Interna con fluidoterapia y tratamiento antibiótico intravenoso por úlcera sacra sobreinfectada. Tres días después, es trasladada a su hospital de referencia por claudicación familiar y de la cuidadora.