En una organizacion sanitaria la utilización de metodologías estructuradas para el análisis de causas “origen o raíz” cuando se produce un evento centinela con resultado de muerte de un paciente en sala de espera de un servicio de urgencias con alta repercusión mediática, permite establecer medidas correctivas inmediatas y estrategias de prevención para mejorar la organización interna, proteger a los profesionales, aprender de los errores y aciertos, ya que la mayoria de errores sucenden por falllos del sistema mas que por errores humanos.

Se propone la realización de un proceso de reflexión interno organizado analizando qué ha pasado, por qué; detectar causas subyacentes que han podido contribuir al suceso adverso, y desarrollar estrategias preventivas para el futuro utilizando la metodología de análisis causa-raíz como herramienta de mejora continua

Estudio descriptivo retrospectivo longitudinal de 6 meses de duración
El Plan operativo del Análisis Causa- Raíz (ACR) consta de 12 fases de trabajo estructuradas; es desarrollado por el Grupo de Gestión de Riesgos de la Comisión de Seguridad y Dirección del Centro junto a profesionales de la unidad de urgencias, que se concluye con la emision del informe final

El ACR nos ha ayudado a transformar una cultura reactiva, ha permitido identificar 20 factores contribuyentes: 5 relacionados con el paciente, 2 con la comunicación, 5 con tareas a desarrollar, 3 con políticas y procedimientos, 1 equipamiento y suministros y 4 con el entorno/condiciones de trabajo e implementar 24 acciones de mejora estableciendo responsables y periodos de ejecución de: 6 Acciones correctivas inmediatas, 7 acciones de mejora para los Contribuyente raíz y 11 para hallazgos incidentales

Establecer una secuencia estructurada de actuacion para implementar medidas preventivas y correctivas inmediatas tras la ocurrencia de un evento adverso centinela y atender a las segundas y terceras víctimas