Enfoque individual

Mujer de 19 años, sin antecedentes médicos de interés. No consumo de tóxicos. Deportista aficionada al patinaje. No medicación habitual. No alergias conocidas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Acude a nuestro centro de salud tras caída accidental durante entrenamiento hace 3 días. Refiere impacto lateral directo sobre el hipocondrio izquierdo al caer sobre una rama. Dolor progresivo en esa región, descrito como punzante y más intenso con movimientos del tronco o inspiración profunda. Niega mareo, síncope, disnea o náuseas. No refiere traumatismos previos relevantes.

TA 101/72 mmHg, FC 97 lpm, SatO₂ 99%, Tª 36,5 °C. Palidez cutánea, regular estado general.
Abdomen: dolor localizado en hipocondrio izquierdo, sin signos de peritonismo. Ligera defensa voluntaria. No equimosis en piel.

Ecografía abdominal a pie de cama: Imagen hipoecoica subcapsular en polo lateral del bazo, homogénea, compatible con hematoma esplénico subcapsular. No líquido libre intrabdominal.

Juicio clínico: Traumatismo abdominal con hematoma esplénico subcapsular.

Diagnóstico diferencial: Contusión abdominal sin repercusión, fractura costal izquierda con dolor referido, laceración esplénica, hemoperitoneo incipiente, lesión renal izquierda.

Tratamiento y planes de actuación

Derivación a urgencias hospitalarias por incremento del dolor, regular estado general y visualización de hematoma esplénico en evolución.

Evolución

A su llegada a urgencias, la paciente presentaba una anemización de 1,5 puntos con respecto a una previa hacía 3 semanas (Hg actual 10,5 frente a una anterior de 12). Se dejó a la paciente ingresada para ver evolución clínica y analítica, no siendo necesaria la transfusión sanguínea. Tras comprobar que no seguía anemizándose y que clínicamente se encontraba mejor, se le dio de alta con controles ecográficos posteriores por nuestra parte, con mejoría de las imágenes hasta su resolución, así como estabilidad y recuperación completa de valores en hemogramas posteriores.