Comunicaciones: Casos clínicos

¿Gripe o algo más? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria y urgencias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Fiebre, malestar general.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas, hipertensión arterial, no diabetes, no dislipemia, hiperuricemia; no hábitos tóxicos. Tratamiento habitual: enalapril 10, alopurinol 300.

Anamnesis: varón  72 años, vive en medio rural, refiere que desde hace 7 días presenta fiebre (38º), artromialgias, cefalea, por ello  realizó reposo relativo en cama, además desde hace dos días refiere que mientras  trabajaba en el campo presentaba molestias en miembro inferior izquierdo que no cedieron con el reposo, ni antiinflamatorios, además  cierta sensación disneica e inestabilidad con visión borrosa sin cuadro vegetativo, que cedió tras el reposo e ingesta de líquido, no dolor torácico, no sensación de palpitaciones, no tos, no expectoración, no dolor costal, no otra sintomatología.

Exploración: TA: 150/100, FC 109, FR: 24, afebril, Saturación de oxígeno basal: 98%. Cabeza y cuello: normal. Otorrinolaringológica: normal. Auscultación cardiorrespiratoria: normal. Miembros inferiores: pulsos presentes, no edemas, región gemelar  izquierda eritematosa, caliente, empastada, diámetro  aumentado, signo de Homans +.

Pruebas Complementarias:

Analítica de sangre: sin alteraciones, salvo dímero D: 6250.7

Rx Tórax y ecg: sin alteraciones.

Angio Tac: defectos de repleción desde arteria pulmonar principal izquierda y lobar derecha. Relación ventrículo izquierdo/ventrículo derecho >1.

ECO doppler: trombosis vena poplítea derecha e izquierda y femoral superficial izquierda.

Enfoque familiar

Varón, 72 años,jubilado, independiente para las actividades de vida diaria, vive en medio rural con su mujer e hijo.

Desarrollo

Juicio Clínico: trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar masivo con signos de sobrecarga de ventrículo derecho. Diagnóstico diferencial: infección respiratoria, crisis gotosa.

Tratamiento

clexane 60/ 12h, pantoprazol 1 ampolla /24h, enalapril 10/ 24h.

Evolución

Ingresó en planta de neumología donde permaneció  estable sin incidencias durante 20 días con revisión al mes,  fue dado de alta con anticoagulación oral y medias de compresión fuerte.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina de Familia se basa en la importancia de una correcta anamnesis y sobre todo  exploración completa de los pacientes, sin centrarse únicamente en el principal motivo de consulta; a pesar de las limitaciones que tenemos con respecto a pruebas complementarias estas dos herramientas permitieron  un correcto enfoque y posterior confirmación del diagnóstico y tratamiento en servicio de urgencias hospitalario.

Autores