13-14-15 de noviembre de 2025
El objetivo de nuestra experiencia es realizar una prueba piloto para desarrollar un protocolo de análisis de incidentes críticos. Aprovechamos un error médico vivido por un residente, para realizar una experiencia docente tutor-residente a partir de esa vivencia y extraer un aprendizaje de competencias transversales para la formación del residente.
Este proceso de aprendizaje se realizó siguiendo modelos de análisis de incidentes críticos como la Técnica de Resolución de Problemas (TRP), 7 pasos de la seguridad del paciente del National Health Institute (NHS) o las 9 soluciones de la Organización mundial de la Salud (OMS) para la seguridad del paciente.
A raíz de la vivencia de un residente de nuestro centro de un error médico durante una guardia en un centro de urgencias hospitalarias, de forma conjunta tutor-residente se inició una formación en error médico. La primera parte consistió en una búsqueda bibliográfica sobre el error médico y su aplicabilidad en la formación de residentes. La segunda, una aplicación de los conocimientos adquiridos para analizar el incidente vivido por el residente.
Una vez hechas las sesiones de análisis del incidente y extraídas las conclusiones, se planteó la posibilidad y utilidad de realizar un protocolo de análisis de incidentes críticos para próximos eventos.