Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

Dolor abdominal, alteración del ritmo intestinal y pérdida de peso de 10 kg en un mes.

Enfoque individual

Enfoque individual: Hombre de 33 años, alérgico a acido acetil salicílico, exfumador de 6 paquetes-año; con antecedente patológico de foliculitis de repetición. Consulta por clínica de molestias abdominales de un mes de evolución, progresivas, asociando diarreas y pérdida de peso de 10 kg. No refiere fiebre, ni productos patológicos en las heces. En la exploración física palpación con dolor periumbilical y flanco derecho además de masa en dicha zona, Blumberg y Rosving positivos. Analítica de sangre muestra anemia microcítica, leucocitosis (13,74 x10E9/L) sin neutrofília, elevación de VSG (66 mm/h) y PCR (17,8 mg/dL).

Enfoque familiar y comunitario

Situación sociofuncional: independiente para las actividades básicas de la vida diaria. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se trata de un cuadro clínico de dolor abdominal, diarreas, pérdida de peso, masa abdominal y signos de peritonismo, con hallazgos analíticos compatibles con proceso infeccioso/inflamatorio. Se deriva a urgencias hospitalarias y tras valoración inicial se orienta como posible plastrón apendicular. Se realiza ecografía abdominal que objetiva cambios inflamatorios de asas intestinales con líquido libre no pudiéndose visualizar el apéndice, por lo que se decide realizar tomografía abdominal con hallazgos muy sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal; finalmente se realiza fibrocolonoscopia con toma de biopsias que confirma el diagnostico de enfermedad de Crohn.  

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento con budesonida y eritromicina. 

Evolución

El paciente evoluciona favorablemente sin reconsultas tras el alta. 

La enfermedad de Crohn es una patología que provoca inflamación en cualquier localización del tracto gastrointestinal, pudiendo provocar diferente sintomatología en función del tramo afecto. Aunque está descrito que muchos casos de enfermedad de Crohn limitados a la afectación apendicular simulan cuadros de apendicitis aguda, es menos frecuente que la afectación predominante de la zona ileocecal produzca una clínica compatible con un plastrón apendicular. Por tanto debe ampliarse el espectro diagnóstico en aquellos casos de dolor abdominal que focalicen en fosa ilíaca derecha ya que puede ser necesario el empleo de otras pruebas complementarias en aquellos casos que ocasionen dudas para llegar a un diagnóstico correcto.