Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

Lumbalgia mecánica.

Enfoque individual

Varón de 16 años que acude con su madre por dolor lumbar mecánico de 2 semanas de evolución que ha ido en aumento. No presenta irradiación a miembros inferiores. Niega esfuerzos previos.

Durante la exploración física en la consulta no se aprecian alteraciones en las curvaturas fisiológicas de la columna ni atrofias musculares. Dudosa elevación de cadera izquierda respecto a la derecha. No actitud escoliótica. Apofisalgia negativa en toda la columna, ligero dolor a la palpación de musculatura paravertebral lumbar. No dolor a la presión de articulaciones sacroiliacas. Aumento del dolor a la flexión del tronco hacia delante y a las rotaciones. Lasegue negativo. Maniobra de carga negativa.

No presenta antecedentes patológicos de interés.

Enfoque familiar y comunitario

El paciente vive con sus padres en un entorno familiar tranquilo, quienes refieren estar algo preocupados pues el dolor no le deja concentrarse adecuadamente en la actual época de exámenes.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Cuadro clínico caracterizado por lumbalgia mecánica de carácter progresivo que comienza a afectar en el resto de ámbitos. 

Realizamos petición de Radiografía simple de columna dorsolumbar PA y lateral para descartar proceso agudo y valoración.

Tratamiento y planes de actuación

Indicamos tratamiento antiinflamatorio, analgésico y relajante muscular así como medidas de higiene postural y calor local los próximos 7 días y recitamos en consulta a los 3 días para ver resultados de radiografía.

Evolución

El paciente acude a consulta para recoger resultados de Rx en la que se descarta patología aguda.

No obstante, observamos unas pequeñas hendiduras en los cuerpos vertebrales de L2 y L3 que nos llaman la atención. Ante la duda diagnóstica, realizamos interconsulta al servicio de Radiología quien nos informa la radiografía:

Platillos vertebrales de L2 y L3 con depresiones secundarias a restos notocordales en vértebras sin otras alteraciones. En personas jóvenes indica la recesión notocordal en el disco interverteberal.

Altura, alineación y densidad de cuerpos vertebrales dentro de la normalidad. Espacios discales conservados. Sin lesiones oseas líticas ni blásticas en esqueleto óseo visualizado.

El paciente comienza a encontrarse mejor con el tratamiento prescrito y se constata una lumbalgia mecánica resuelta con hallazgo casual de restos notocordales en la radiografía de columna, resuelto todo desde la consulta de atención primaria.