Mixto; Atención Primaria y Atención Hospitalaria. Caso multidisciplinar.

Dolor torácico.

Enfoque individual

Varón de 62 años. No fumador. Ejercicio físico escaso. Antecedentes de hipertensión arterial con valsartan 320mg/amlodipino 10mg/hidroclorotiazida 25mg cada 24horas. Diabetes Mellitus II (9 años evolución) con metformina 850mg/ vildagliptina 50mg cada 12horas, artritis psoriásica con salazopirina. Último control: Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) 7%, Colesterol Total (CT) 220 (Lipoproteínas Baja Densidad-LDL 160). *Consulta telefónica: dolor centrotorácico, opresivo, intenso sin síntomas vegetativos ni irradiación, de una semana, que aumenta con el ejercicio. *Consulta presencial, Tensión Arterial 130/70mmHg, auscultación cardiorrespiratoria normal, no edemas. Saturación Oxígeno 98%.
- Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal, 80 lpm, eje izquierdo, descenso del segmento ST en II,III y aVF con imagen especular de descenso sr en I y aVL. Se deriva al Hospital.
- Analítica: troponina 320.
- Realizan cateterismo: obstrucción trombótica aguda en tercio distal de Coronaria Derecha (CD) y oclusión crónica de Descendente Posterior (DP), Revascularización de CD con stent y angioplastia con balón DP. Alta a los 3 días con ticagrelor cada 12horas; ácido acetilsalicídico 100mg cada 24horas, atorvastatina 40/ezetimiba 10 cada 24horas, empaglifozina 25mg cada 24horas. Mismo tratamiento base. Revisión 6 meses. Al mes, acude de nuevo por la Incapacidad Temporal, refiriendo hematomas frecuentes y astenia. Analítica: CT 68, LDL 7, Lipoproteínas Alta Densidad (HDL) 28. Filtrado Glomerular 70. Resto normal (No solicitada HbA1c). ECG: Ritmo sinusal, 60 lpm, Bloqueo Incompleto Rama Izquierda, sin alteraciones agudas de la repolarización.

Enfoque familiar y comunitario

Convive con mujer e hijos. Apoyo familiar, cambios en estilo de vida (dieta y aumento del ejercicio físico juntos).

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

INFARTO AGUDO MIOCARDIO DD: causas cardiológicas-vasculares, respiratorias, digestivas… Seguimiento de la patología y tratamiento prescrito por procesos intercurrentes, pudiendo detectar situaciones no habituales como es la bajada “excesiva” de un factor de riesgo, en las que las guías de práctica clínica no dan pautas.

Tratamiento y planes de actuación

Interconsulta telefónica a cardiología para desescalar tratamiento, suprimiendo ezetimiba. Reconocer logros al paciente y su familiar.

Evolución

Controles analíticos: CT 88, LDL 34, HDL 29, HbA1c 6.1%. Mantenimiento de la reducción del tratamiento.

El paciente siempre vuelve a primaria, siendo responsables de la reevaluación y seguimiento del tratamiento y del paciente. Utilizar las guías clínicas sin dejar de lado y teniendo siempre presentes el sentido común.