Comunicaciones: Casos clínicos

¿Hasta cuándo seguimos? (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Mujer de 89 años que acude con su cuidadora y consulta por hematoma con bultoma en regón pectoral derecha.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Dependiente para ABVD.

Demencia senil moderada.

HTA. Insuficiencia renal crónica. Fibrilación auricular anticoagulada  con acenocumarol desde hace siete años.

Fracturas costales múltiples.

Fractura vertebral de D-12.

Caídas frecuentes con hematomas importantes.

Anamnesis: La cuidadora refiere que tanto el bultoma como el hematoma aparecieron espotáneamente y han ido aumentando de tamaño. No refiere traumatismo previo.

Exploración: ACP: normal. Músculo pectoral derecho: Hematoma extenso con bultoma de 10cm doloroso a la palpación.

Pruebas complementarias: Ecografía partes blandas: hematoma pectoral derecho de 10cm. Analítica: Hb 8,54 INR 4,3. Ingresa para control del INR y transfusión de hemtíes.

Enfoque familiar

Tiene un buen entorno familiar. Es viuda, madre de cinco hijos que la visitan regularmente y vive con su cuidadora. Todas las decisiones se toman juntamente con la familia.

Desarrollo

Jucio clínico: Episodios hemorrágicos espontáneos en paciente anticoagulada con acenocumarol.

Identificación de problemas: Se valoró la posibilidad de retirar anticoagulación valorando el riesgo de trombosis mediante la escala de CHADS-VASC y el riesgo de hemorragia mediante la escala de HAS-BLED. 

Tratamiento

Nos pusimos en contacto con el facultativo que la valora durante le ingreso y le planteamos: ¿Retirar acenocumarol o mantener? ¿Sustituir por antiagregación? ¿Se puede valorar los nuevos anticoagulantes sabiendo que la paciente padece Insuficiencia renal crónica? 

Evolución

En el hospital sustituyen acenocumarol por HBPM. Solucionado este episodio y una vez en domicilio la paciente comienza con dolor abdominal y estreñimiento, acudimos para valoración encontrando un abdomen muy distendido, timpánico y doloroso a la palpación. Remitimos al hospital para radiografía abdominal que muestra un cuadro de suboclusión o Sd. de Ogilvie. Permaneció ingresada en tratamiento con laxantes y mejoró del cuadro abdominal pero comenzó con fiebre y tos. La radiografía de tórax mostró un infiltrado con derrame basal derecho sugestivo de neumonía.

CONCLUSIONES

Tenemos a una paciente con un alto riesgo de ACV si suspendemos la anticoagulación y también un alto riesgo de sangrado si la mantenemos. Por otro lado cada nuevo ingreso es una nueva enfermedad para ella, por lo tanto: ¿Requiere seguir anticoagulada?

¿Hasta que punto es beneficioso para ella estar ingresada?

¿Debemos consultar en el hospital ante una nueva complicación?

¿Cuándo "dejar de hacer"es lo mejor?

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