Servicio de urgencias

Enfoque individual

AP: No alergias medicamentosas. Ex-fumador. FA paroxística, 2 ablaciones: 1 en istmo CT y la última por crioablación de VVPP en julio 2024 por Flutter auricular, 10/2024 cardioversión. Silicotuberculosis. AOS severa controlada. IQ: ambas rodillas. Tratamiento: Flecainida 100mg.

Anamnesis: Varón de 66 años acude por epigastralgia, no irradiada, y disnea al esfuerzo de 3 días de evolución. No dolor torácico, ni sensación de palpitaciones. Dolor le empeora al caminar unos pocos pasos, no se reproduce a la palpación, ni se modifica con las ingestas, le mejora en sedestación o en décubito supino. No náuseas ni vómitos. Afebril. Niega clínica catarral ni urinaria. Deposiciones normales. 3 días previos iba a ser intervenido por hernia inguinal bilateral, pero en Qx presentó un Flutter cardiovertido (CVE satisfactoria y ETE sin trombos en OI).

Exploración: TA 153/79 FC 57 Temp 35,9 SatO2 100%. Alerta y orientado, eupneico en reposo. CyC: Ingurgitación yugular derecha. AC: rítmico. AP: buena ventilación. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho. Murphy dudoso. PPRB negativa. Hernia inguinal bilateral. EEII: sin edemas. Pulsos pedios presentes y simétricos.

Pruebas complementarias: ECG RS a 55lpm, BIRDHH y mínima elevación en V3-V4. AS: Hemograma normal. Transaminasas elevadas. PCR 9. pBNP 101. Dímero D 2130. TNTuS 22, resto normal. Rx tórax: no signos de condensación. TAC toracoabdominal: sin evidencia de TEP. Trombo en orejuela de aurícula izquierda. Discreto derrame pleural bilateral. Reflujo de contraste a venas suprahepáticas. Hallazgos compatibles con ICC. Edema periportal de predominio a nivel de hilio hepático y entorno a colédoco, con mínimo realce mucoso. Placas de ateroma calcificadas afectando al eje aortoilíaco y origen de grandes arterias abdominales. No se identifican imágenes sugestivas de trombo a nivel de grandes arterias abdominales.

Enfoque familiar y comunitario

Autónomo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Insuficiencia cardíaca en paciente con CVE reciente. Trombo en orejuela de AI. Angina intestinal.

Tratamiento y planes de actuación

Ingreso en Medicina Interna con Enoxaparina 80mg/12h y furosemida 40mg

Evolución

TAC a los 2 días: presencia de trombos a nivel de ramas de AMS sin signos de isquemia intestinal, probable origen embolígeno.