Enfoque individual

Antecedentes personales: hipertensión arterial y dislipemia.

Anamnesis: varón de 78 años que acude a la consulta de su médico de familia por dolor abdominal de varios días de evolución localizado a nivel de cuadrante supero-externo izquierdo no asociado a traumatismo previo. Como antecedente de interés refiere infección de vías respiratorias bajas los días previos con aumento de la tos.

Exploración física:

Abdomen: blando, depresible, palpándose una masa de 3 x 2 cm con dolor a la palpación superficial de la misma, con defensa voluntaria a la palpación. Murphy, Blumberg y Rovsing negativos.

Pruebas complementarias: análisis de sangre, radiografía de abdomen y TAC de abdomen.

Analítica de sangre: sin alteraciones.

Rx de abdomen: sin hallazgos significativos.

TAC abdominal:  asimetría en la pared abdominal anterior izquierda y aumento de la densidad de la grasa del tejido celular subcutáneo regional compatible con hematoma de músculo recto anterior izquierdo. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante los hallazgos en el TAC de abdomen y la clínica del paciente se llegó al diagnóstico de hematoma de la vaina de los rectos.

Se debe de realizar el diagnóstico diferencial con la hernia de Spiegel, rotura esplénica o incarceración herniaria. 

Tratamiento y planes de actuación

En nuestro caso, dada la estabilidad hemodinámica del paciente se decidió manejo conservador mediante tratamiento analgésico para conseguir la remisión del dolor y evitar movimientos que involucren los músculos rectos abdominales.

En casos de hemorragia activa con repercusión hemodinámica hubiese sido necesario el tratamiento quirúrgico para evacuar el hematoma y realizar hemostasia de los vasos sanguíneos. 

Evolución

Inicialmente dada la localización se sospechó que se trataba de una hernia de Spiegel incarcerada por lo que se intentó reducir sin éxito. A continuación, se solicitó un TAC de abdomen, observándose un hematoma de la vaina de los rectos.

El hematoma de la vaina de los rectos es una patología infrecuente de dolor abdominal agudo que no siempre se presenta en pacientes anticoagulados. Por tanto, debemos tener presente esta patología dentro del diagnóstico diferencial del abdomen agudo, incluso en pacientes no anticoagulados que hayan realizado movimientos que aumenten la tensión de la musculatura abdominal.