Servicio de urgencias.

Dolor abdominal y debilidad.

Enfoque individual

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, no diabetes mellitus ni dislipemia. Insuficiencia cardíaca crónica por estenosis aórtica degenerativa grave sustituida por prótesis mecánica. Fibrilación auricular anticoagulada con acenocumarol. Anamnesis: mujer de 74 años que acude a SUH por dolor abdominal de 48 horas de evolución. Lo describe en mesogastrio irradiado a flanco derecho, que no ha cedido con analgesia y que ha empeorado progresivamente. Dada de alta hace 6 días por neumonía con insuficiencia respiratoria e hiperreactividad bronquial. Destaca debilidad y estreñimiento desde hace 4 días. No otra sintomatología añadida.  Exploración física: aceptable estado general. Palidez mucocutánea, normohidratada. Eupneica. Consciente y orientada. Obesidad. Tensión arterial: 100/64 mmHg. FC: 90 lpm. Auscultación cardiopulmonar: arrítmica con soplo sistólico y click valvular, mvc con algún sibilante aislado. Abdomen: distendido. Hematoma visible en cuadrante inferior derecho de unos 10 cm de diámetro, con dolor a la palpación superficial y peritonismo. Pruebas complementarias: se solicitaron pruebas cruzadas y analítica donde destaca hemoglobina de 7,6 g/dl y rango INR de 13. Tras los resultados, se solicita tomografía computarizada abdomino-pélvica con contraste que objetiva gran hematoma de recto anterior derecho con signos sugestivos de sangrado activo en arteria epigástrica inferior ipsilateral.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

La sospecha fue de sangrado intraabdominal. Otras causas podrían ser apendicitis, colecistitis e incluso pielonefritis aguda. El principal problema era la anemización aguda secundaria al sangrado activo y agravado por la sobredosificación de acenocumarol.

Tratamiento y planes de actuación

Monitorización en área de Observación. Trasfusión de concentrados de hematíes y reversión de anticoagulación. Asociando analgesia para control del dolor. A su vez, Radiología Intervencionista embolizó la arteria causante del sangrado.

Evolución

Se mantuvo estable hemodinámicamente y con hemoglobina estable. Finalmente, ingresó en planta. Se suspendió anticoagulación por 48 horas y posteriormente se reintrodujo heparina de bajo peso molecular. Actualmente en rango terapéutico con acenocumarol con buen control de INR. 

No debemos olvidar el hematoma de vaina de rectos como causa de dolor abdominal agudo, sobre todo en pacientes anticoagulados. La anemización y el tamaño del hematoma pueden advertirnos de la necesidad de tratamientos intervencionistas urgentes.