Atención primaria/urgencias.

Desorientación, alteración de la marcha, estado confusional.

Enfoque individual

Mujer de 72 años con antecedentes de osteoporosis y rinitis alérgica , sin alergias conocidas ni otros antecedentes medico quirúrgicos  de interés, en tratamiento con calcio y ebastina, acude a consulta a informar de caída ocurrida el día anterior al resbalar por las escaleras de su domicilio y sufrir contusión craneal sin pérdida de conocimiento, en el informe de urgencias solo se informa de una  herida superficial( no requirió sutura) en cuero cabelludo sin focalidad neurológica y necesidad al alta de seguir control y cura de la herida  así como analgesia si dolor ( al alta solo refirió molestias residuales de la contusión que mejoraron en el tiempo).

La paciente acude  a consulta un mes después con un familiar (la paciente vive sola tras viudedad, los hijos viven cerca en el barrio), comenta la familia que  en la última semana la paciente esta confusa, desorientada con dificultad para la marcha. En la exploración física la paciente presenta una desorientación temporoespacial  con respuestas incoherentes a preguntas básicas y con una alteración en la exploración de la marcha, como médico suyo de familia queda claro que no es “ la de siempre”.

Enfoque familiar y comunitario

No requiere enfoque familiar ni comunitario.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: la presencia de focalidad neurológica  determinó la derivación a urgencias para valoración de pruebas de imagen ante un diagnóstico de  presunción de lesión encefálica.

Tratamiento y planes de actuación

El abordaje terapeutico del hematoma fue a niuvel hospitalario.

Evolución

La paciente fue diagnosticada de hematoma subdural que tras tratamiento hospitalario presento mejoría sin secuelas.

Conocer los signos de alarma de la patología neurológica es básico en la actividad asistencial. El hecho de conocer a los pacientes permite al medico de familia  reconocer los cambios que acontecen el los pacientes respecto a estados basales previos con mayor facilidad ayudando en el abordaje diagnóstico.