Atencion Primaria 

Caso multidisciplinar

Cefalea

Enfoque individual

Hombre de 66 años, enolismo. Consulta al hospital por cefalea occipital de 15 días de evolución con fotofobia, sonofobia y mareo; Antecedente de traumatismo cráneo-encefálico con pérdida de conocimiento en contexto de intoxicación etílica 6 meses antes de la consulta. Exploración sin focalidad neurológica, contractura muscular cervical. Fue orientado como cefalea tensional mejorando con analgesia y dado de alta. Once días después consulta a Atención Primaria por cefalea persistente y deterioro cognitivo progresivo, no focalidad neurológica; se solicita TAC craneal urgente y analítica, que se realiza en hospital, 7 días después de reconsultar a Atención Primaria por intensa cefalea y ataxia.

 Antecedente de traumatismo cráneo-encefálico con cefalea intensa persistente y deterioro cognitivo progresivo.

Diagnostico diferencial de origen traumático, circulatorio o neoplásico.

-Hematoma subdural crónico (HSC)

-Ictus isquémico

-Cefalea por aneurisma

-Demencia

-Encefalopatía alcohólica

-Cefalea tensional

-Neoplasia cerebral

Tratamiento y planes de actuación

Se plantea correctamente el diagnóstico diferencial.

Se deriva urgente al Hospital con orientación diagnóstica de hematoma subdural

Evolución

Diagnostico definitivo, evolución y tratamiento

-TAC craneal diagnóstico: importante hematoma subdural en convexidad fronto-temporo-parietal izquierdo de 3cm, heterogéneo sugestivo de sangrado activo, colapsa estructuras adyacentes con desplazamiento de la línea media. Derivación a neurocirugía con  drenaje quirúrgico

Discusión y aplicabilidad

El hematoma subdural crónico es una entidad prevalente. La clínica se suele presentar de forma tardía y progresiva luego de un traumatismo craneoencefálico En nuestro caso se exacerba el riesgo de presentar HSC , por ser un enolista con atrofia cerebral que aumenta el espacio subdural que favorece el sangrado.

Sospechar siempre esta entidad, tener presente:

- Buena anamnesis y historia clínica

-El TAC craneal poco después de un TCE puede ser normal

-El HSC puede simular prácticamente cualquier enfermedad, incluso cuadros de delirio y confundirse con un delirio de causa infecciosa.

- Formas de presentación clínica del HSC

• Nuevas caídas o aumento de la frecuencia de las mismas
• Trastorno conductuales o cognitivos
• Déficit neurológico
• Cefalea
• Convulsiones

 El diagnostico precoz que no se ha dado en este caso y una buena anamnesis (que no fue correctamente interpretada en urgencias del hospital) hubieran permitido minimizar las secuelas que en caso de no recibir tratamiento pueden llegar al coma y a la muerte.