Comunicaciones: Casos clínicos

Hematoma subdural subagudo como complicación tardía de un TCE (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Cervicalgia

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Paciente de 42 años. Realiza deporte de forma habitual. No hábitos tóxicos. Dislipemia a tratamiento dietético. Apendicectomizado. No tratamientos crónicos.

Caída en bicicleta hace 2 meses, con TCE sin pérdida de conocimiento. Acudió a urgencias hospitalarias, con exploración física y TC craneal normales, siendo alta a domicilio tras 24 horas de observación sin hallazgos patológicos. Asintomático desde entonces.

Acude a consulta de AP por cervicalgia de 3 días de evolución, irradiada a región occipital. No náuseas ni vómitos. No mareos. Tras revisión minuciosa por parte de su médico de AP, de los antecedentes y entrevista clínica, el paciente comenta tropiezos con pierna derecha en los últimos días, con sensación de pesadez, sin alteraciones claras de la fuerza o sensibilidad.

Se decide derivación a SUH para estudio radiológico urgente.

Exploración: orientado, colaborador. Buen estado general, eupnéico. Pupilas isocóricas normorreactivas, pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad en miembros conservada aunque refiere sensación de peso en pierna derecha. Meníngeos y cerebelosos negativos. Reflejos conservados. Molestia a palpación de apófisis espinosas cervicales sin limitación de movilidad. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen anodino. No edemas.

Bioquímica, hemograma, coagulación y orina normales

RX tórax: sin signos sugestivos de patología aguda

EKG RS a 90lpm

TC craneal: hematoma subdural frontoparietooccipital izquierdo subagudo de 19mm, con signos de resangrado, con colapso parcial de VL izdo y desplazamiento de línea media de 7mm.

El paciente ingresa a cargo de neurocirugía para valoración de tratamiento quirúrgico.

Enfoque familiar

Buen soporte familiar. Vive con mujer e hijos. Poco frecuentador de consultas de AP hasta entonces.

Desarrollo

Hematoma subdural subagudo con resangrado en últimos días tras TCE hace 2 meses. Antes de la realización de pruebas de imagen se haría diagnóstico diferencial con cervicalgia mecánica.

Tratamiento

Drenaje quirúrgico del hematoma subdural izquierdo

Evolución

Buena evolución con remisión de la clínica y alta a domicilio.

CONCLUSIONES

Este caso muestra la importancia de la pericia del médico de AP, que es capaz de realizar una valoración global del paciente y de su entorno, reconociendo posibles signos de alarma, a pesar del buen estado general del paciente y la clínica, que podría haber pasado como banal, y realizandose así un diagnóstico precoz, evitando posteriores complicaciones.

Autores