Enfoque individual

No refiere enfermedades ni cirugías previas, nunca fumador. Niega tratamiento habitual.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Comenta molestia en fosa renal izquierda, sin pérdida de peso ni de apetito, sin dolor abdominal, fiebre, náuseas, vómitos ni dolor torácico. Niega traumatismo u otros síntomas urinarios.
Presenta molestia a la percusión de fosa renal izquierda, siendo el resto de los hallazgos normales. 
Se decide realizar ecografía en el Centro de Salud para descartar posibles patologías a dicho nivel (cólico renoureteral, obstrucción, infección, masas, hematomas, isquemia...). 

Tratamiento y planes de actuación

En la ecografía se observa una masa en riñón izquierdo de 7 cm, sin lesiones en vejiga ni en riñón contralateral. Dados los resultados, se deriva a Urología por vía rápida («sospecha de malignidad»). Antes de 2 semanas ya ha sido valorado. Se confirma la sospecha mediante ecografía con contraste: carcinoma renal. Las citologías urinarias son negativas. Se realiza TAC, encontrándose el tumor todavía dentro de la cápsula renal, sin extensión extracapsular. Se programa ingreso para nefrectomía radical izquierda laparoscópica, evidenciando la anatomía patológica la variante de «células claras». 

Evolución

El paciente se encuentra en seguimiento por Nefrología por enfermedad renal crónica estadio 3a secundaria a pérdida de masa renal, estable a lo largo de los siguientes meses en la consulta de Atención Primaria. 

Hasta el momento no ha presentado datos de extensión ni de recidiva.