Servicio de Urgencias 

Cefalea intensa 

Enfoque individual

Paciente varón de 72 años con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento con losartán 50mg/24h, hipertrigliceridemia en tto con fenofibrato e hiperuricemia , que acude a Urgencias por presentar cefalea al despertarse esa misma mañana. Refiere inicio brusco, opresiva, acompañada de nauseas y vómitos y visión doble. Es valorado en su domicilio por 061, que junto con el Neurologo de guardia, se descarta la activación de codigo ictus. Se le administra en domicilio nolotil + primperan, sin mejoría del cuadro clínco. A su llegada a Urgencias, presenta mal estado general afectado por dolor. Consciente. orientado y colaborador. Normohidratado, normoperfundido y normocoloreado. Eupneico en reposo, sin trabajo respiratorio. TA 218/82 mmHgFC 68 lpm Satuarción O2 98%  Exploración neurológica: GCS 15 puntos. No se objetiva déficit motor ni sensitivo. Presenta facial derecho e imposibilida para la abducción en la mirada (paresia de VI PC) que provoca diplopia. Disartria.  *Analítica: -Hemograma: Leucocitos 14030 con 4100 neutrófilos. Plaquetas 244000. -Bioquímica: Gluc 161, urea 44, creat 1.66, iones normales. * TAC craneal: Se aprecia contenido hemático en cisternas subaracnoideas basales supraselares, peritronculares (perimesencefálica, interpeduncular, ambiens, prepontina, bulbar), cuadrigeminal y ambas cisuras de Silvio. Hallazgos en relación con HSA. Asimismo, se aprecia contenido hemático en cisura interhemisférica y tentorio y existe discreta cantidad de sangre en el sistema ventricular, a nivel de III ventrículo, acueducto de Silvio y IV ventrículo . El efecto expansivo condiciona compresión de estructuras troncoencefálicas y colapso del IV ventrículo, con aumento del volumen del sistema ventricular con dilatación incipiente de ambas astas temporales. Signos de herniación uncal, sin desplazamiento de estructuras de línea media.  

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

Diagnóstico diferencial: cefalea tensional, Ictus, hemorragia intracraneal Juicio clinico: Hemorragia subaracnoidea 

Tratamiento y planes de actuación

Ingreso en UCI con evolución favorable, con arteriografía sin evidencias de aneurisma ni MAV

Evolución

6 dias de ingreso en UCI y luego en planta de Neurocirugia hasta mejoría y resolución de sangrado subaracnoideo en TAC craneal de control. 

Importancia de un buen diagnostico diferencial, identificar signos de alarma en una cefalea y una buena exploracion neurologica