Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Dolor anal.

Enfoque individual

Varón de 70 años, no alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes clínicos de interés. Acude a consulta por dolor en región anal. Refiere molestias ocasionales con la defecación desde hace años que atribuye a hemorroides, no consultado previamente. Desde hace una semana, importante dolor que aumenta con la defecación, no productos patológicos a excepción de sangre roja tras deposiciones de manera ocasional. Alteración de hábito intestinal, disminución de apetito, astenia y pérdida de 3kg de peso en el último mes. A la exploración destaca discreta palidez cutánea. Resto  sin hallazgos. Exploración anal: hemorroides externas inflamadas con erosiones superficiales y restos hemáticos.  Imposibilidad de realizar tacto rectal completo ante la intensidad del dolor, impresiona de ocupación del canal anal. Se solicita analítica básica, parámetros dentro de la normalidad salvo hemoglobina de 11g/dl. Ante paciente con dolor anal en el contexto de un síndrome general y alteración de hábito intestinal es derivado a Cirugía General para completar estudio con sospecha de posible neoplasia de recto. Se realiza colonoscopia con hallazgo de masa a 10 cm de margen anal, biopsias compatibles con adenocarcinoma. Se realiza estudio de extensión con TAC y se decide intervención quirúrgica, realizando colostomía de descarga ante neoplasia de recto no resecable con afectación tumoral pélvica. El caso es valorado en Comité Oncológico para tratamiento.

Enfoque familiar

Casado, buena relación con su mujer e hijo.  Buena red de apoyo social y familiar. Poco frecuentador. 

Desarrollo

Neoplasia de recto.

Diagnóstico diferencial: hemorroides, fisura anal.

Tratamiento

Quimioterapia paliativa. Control del dolor. Cuidados del estoma. Apoyo psicológico por nuestra parte. Cuidados paliativos.

Evolución

Actualmente, 3 meses tras el diagnóstico, a seguimiento por nuestra parte precisando alguna visita en domicilio. Conserva aceptable estado general.

El dolor anal, motivo frecuente de consulta en Atención Primaria, generalmente se asocia a patología benigna, sin embargo es preciso tener presentes los signos de alarma ante los que sospechar procesos subyacentes que requieran estudio, como en este caso. Por ello, la realización de una buena anamnesis es una herramienta fundamental en el día a día del Médico de Familia.