Atención Primaria.

Disnea y dolor costal.

Enfoque individual

Varón de 76 años con antecedentes de hipertensión arterial y fibrilación auricular anticoagulada con Acenocumarol. Acude al centro de salud por disnea progresiva y dolor con la inspiración en hemitórax derecho tras caída hace 5 días mientras hacía deporte. Niega hemoptisis, tos, expectoración o fiebre. En la exploración, presenta una saturación basal del 97%, murmullo vesicular abolido en base derecha a la auscultación y dolor a la palpación de parrilla costal posterosuperior derecha. Se solicita radiografía de tórax y parrilla costal, objetivando aumento de densidad en 2/3 inferiores de hemitórax derecho.

Enfoque familiar y comunitario

Vida activa. Corre unos 10-12 km a días alternos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Probable hemotórax en paciente anticoagulado con Acenocumarol secundario a traumatismo costal.

Ante un aumento de densidad unilateral en radiografía de tórax habría que descartar neumonía asociada a derrame pleural o empiema pleural, neoplasia, hemotórax o derrame pleural secundario a insuficiencia cardíaca.

Tratamiento y planes de actuación

Ante la sospecha de hemotórax postraumático en paciente hemodinámicamente estable y con buena saturación de oxígeno, se remite al paciente a Urgencias, donde se realiza TAC torácico que confirma la presencia de hemotórax derecho. Se comenta con Cirugía Torácica que no cree conveniente la necesidad de drenaje por lo que se deja la paciente en observación durante 48 horas. Ante la ausencia de complicaciones y buen control del dolor, se decide alta clínica.

Evolución

Tras el alta, se realiza seguimiento en Atención Primaria, solicitando radiografía de control a las 3 semanas, sin aparente disminución del hemotórax. El paciente refiere persistencia de disnea de esfuerzo y tos sin expectoración o fiebre. Se envía de nuevo a Urgencias donde se realiza drenaje endotorácico con adecuada reexpansión pulmonar.

El hemotórax postraumático es una entidad potencialmente grave que puede comprometer la vida del paciente. La sospecha clínica es fundamental a la hora de realizar el diagnóstico, y se puede orientar a través de una correcta anamnesis y exploración física en la consulta de Atención Primaria.

Además, el Médico de Familia debe realizar un seguimiento estrecho del paciente y saber identificar los datos de alarma que puedan requerir de una nueva valoración por el especialista.