Atención Primaria. Servicio de urgencias.

ictericia conjuntivial + malestar abdominal.

Enfoque individual

Antecedentes personales:

- Natural del Líbano.

- Obesidad tipo II.

- Hipertrigliceridemia en tratamiento con Fenofibrato. MC: 9 días de evolución de ictericia conjuntival asociado a malestar abdominal sin alteración del ritmo deposicional, heces normales, sin vómitos o fiebre. Refiere orina de coloración oscura sugestiva de coluria. Exploración física: se objetiva ictericia conjuntival. Resto del estudio dentro de la normalidad. Se solicita analítica urgente: bilirrubina total de 5 mg/dL y se deriva al servicio de urgencias hospitalarias.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se completa el estudio analítico, confirmando bilirrubina de 6,1 mg/dL a expensas de bilirrubina directa, con patrón de colestasis: fosfatasa alcalina (FA) de 229 U/L, gama-glutamiltransferasa (GGT) de 474 U/L); y elevación de transaminasas. Se confirma coluria sin otras alteraciones en estudio de orina y se realiza ecografía abdominal que no evidencia alteraciones. Ante el caso descrito, se decide cursar ingreso. Se completa el estudio con TAC de tórax y abdomen sin alteraciones en vesícula biliar ni otros hallazgos relevantes. Se completa estudio analítico con serologías de hepatitis, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus de la inmunodeficiencia humana siendo todas ellas negativas. También negativo el estudio autoinmune.Problemas: - Ictericia y coluria con hipereosinofilia y hepatitis colestásica - Pruebas imagen sin evidenciar lesiones extrahepáticas- Diagnostico diferencial de colestasis intrahepática: se descarta causa infecciosa y autoinmune... pensar en tóxicos.

Tratamiento y planes de actuación

Teniendo en cuenta la hepatotoxicidad descrita, ase optó por retirar la medicación y valorar la evolución del paciente.

Evolución

Se realizó una visita de control en la que sorprendentemente se evidenció una mejoría total de la afectación hepática sin nueva aparición de la ictericia ni molestias abdominales, confirmando así la teoría diagnóstica. 

El daño colestásico agudo inducido por fármacos se ha definido por consenso internacional, como una elevación aislada de FA 2 veces del límite superior de la normalidad (LSN) o una relación ALT / FA inferior a 2 (estando ambas elevadas por encima del LSN). Ante la sospecha la suspensión del fármaco y la posterior monitorización de los niveles hepáticos será el algoritmo diagnóstico establecido. Se aconseja monitorización periódica de los niveles de transaminasas al iniciar tratamiento con fenofibrato.