Atención primaria

Caso multidisciplinar

Dolor cervical irradiado a brazo izquierdo

Enfoque individual

• Fumadora de 15 cigarrillos/día. 
• HTA a tratamiento con Higrotona.
• Anamnesis: Mujer de 50 años. Acudió a los servicios de atención continuada por dolor cervical izquierdo irradiado a brazo, de 3 días de evolución, que aumentaba con los movimientos, sin traumatismo previo ni sobreesfuerzo. No presentaba dolor torácico.
• Exploración: Contractura en trapecio izquierdo que con la palpación reproducía el dolor. Dolor a la abducción del hombro y que se incremente contra resistencia
• Al día siguiente acude nuevamente al mismo servicio por ausencia de alivio sintomático, por lo que se realiza escalada al siguiente nivel de analgesia y se remite a su médico si no presente mejoría. 
• Dos días después  acude a la consulta de su médico por empeoramiento y ptosis izquierda desde esa mañana, con hipoestesia en miembro superior izquierdo. 

En la exploración neurológica impresiona la ptosis con pupilas isocoricas normoreactivas, sin otras dismetrías faciales, e hipoestesia en miembro superior ipsilateral, con reflejos osteotendinosos conservados y fuerza normal. Marcha sin alteraciones y resto de la exploración normal. 

Ante la clínica neurológica se remite al servicio de urgencias hospitalarias para descartar patología neurológica aguda.

• Pruebas complementarias en  urgencias: 
  • Analítica con resultados normales. 
  • TC craneal sin contraste sin alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario

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Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Juicio clínico: Contractura muscular primariamente y tras RNM se visualiza hernia cervical
• Diagnostico diferencial:Accidente cerebrovascular, paralisis facial periférica, tumor pancoast, hernia compresiva

Tratamiento y planes de actuación

Planes de actuación: Desde el servicio de neurología le proponen ingreso para estudio que la paciente desestima con alta voluntaria domiciliaria. 

Acude un día después a neurólogo privado realizándose RNM con resultado de hernia en T1 que comprime la raíz nerviosa a ese nivel.

Tratamiento:Se instaura tratamiento con Dexametasona

Evolución

 Tras tratamiento con corticoterapia y analgesia mejoría parcial del dolor.  Valorada  por neurocirugía se incluye en la lista de espera de cirugía.

• Una patología inicialmente banal, como una contractura muscular, puede ser la primera manifestación de una patología grave, por lo que debemos tener especial precaución con las algias tanto cervicales como lumbares, sobre todo si se asocian a clínica neurológica.