Atención primaria

Caso multidisciplinar

Dolor lumbar irradiado a mii.

Enfoque individual

AP: NAMC. Obesidad. Niega hábitos tóxicos.

Varón de 15 años con cuadro clínico de dos semanas de evolución, caracterizado por dolor lumbar de inicio progresivo irradiado a pierna izquierda con empeoramiento en los últimos días hasta hacerse de reposo e interferir con el sueño, acompañado de parestesias, sin antecedente traumático.

EF: dolor a nivel de musculatura paravertebral izquierda, Lasegue positivo a 45º, ROT poco vivos simétricos, impotencia para flexión dorsal pie izquierdo.

PC:

Rx columna lumbar: rectificación, hernia de Schmorl en carilla inferior L3.

EMNG: denervación, pérdida de unidad motora por L5 izquierda. No cronificación. Nervio peroneal normal.

RMN: hernia discal L4-L5 póstero-paracentral izquierda, deforma saco tecal y estenosis del receso lateral. Pérdida de señal del disco L5-S1 relacionado con fenómenos de desecación

Enfoque familiar y comunitario

Vive con sus padres y sus tres hermanos con los que mantiene buena relación. Buen rendimiento académico. Practica balonmano.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tras no mejoría inicial con tratamiento conservador (AINE oral y reposo) y persistencia de déficit motor constatado con una EMNG, se aborda multidisciplinarmente con rehabilitador del centro. Solicita fisioterapia, RNM e inicia gabapentina y pauta corta de prednisona.

Completado estudio, nos encontramos ante un adolescente con una lumbociatalgia por hernia discal sin antecedentes traumáticos que lo justifiquen con mal control del dolor. Se deriva a hospital de referencia para valoración urgente por unidad de raquis. Ingresa con analgesia y corticoterapia iv. Desestiman cirugía inicial, derivan a unidad del dolor.

Tratamiento y planes de actuación

Mantiene gabapentina y pauta descendente de prednisona. Seguimiento por unidad del dolor.

Evolución

Seguimiento estricto dada lla edad. Tras ingreso mejora pero persiste dolor asociado a síndrome miofascial paravertebral lumbar secundario. Se indica bloqueo radicular.

En ocasiones, patologías que nos resultan comunes a ciertas edades, aparecen a otras que no lo son. En estos casos el médico de AP, además de realizar una anamnesis exhaustiva y una exploración física de calidad atendiendo a los signos evidenciados, debe actuar de manera rápida y efectiva, ofreciendo una atención estrecha al paciente y abordando el caso de manera multidisciplinar, para establecer un diagnóstico temprano y ofrecer medidas de tratamiento resolutivas para reestablecer el confort de los pacientes de edades tempranas.