Lesiones frontales y palpebrales derechas con cefalea hemicraneal, posteriormente acompañadas de fiebre, dolor facial y aparición de lesiones cutáneas generalizadas.

Enfoque individual

Mujer de 71 años con artritis reumatoide seronegativa en tratamiento semanal con metotrexato. En la primera valoración presentaba lesiones frontales y palpebrales derechas compatibles con herpes zóster en territorio V1. Se indicó aciclovir tópico, sin tratamiento antiviral sistémico, al considerarse erróneamente el metotrexato una contraindicación para aciclovir. A las 48 horas reconsultó por fiebre de 38,5 °C, aumento del dolor facial y mandibular y aparición de lesiones pruriginosas en cuello, tronco y extremidades. Presentaba edema hemifacial y periorbitario derecho, lesiones costrosas sugestivas de sobreinfección y múltiples lesiones papulovesiculosas fuera del dermatoma inicial. La valoración oftalmológica descartó afectación ocular. PCR para virus varicela-zóster (VVZ) positiva en vesícula cutánea e IgM positiva en suero.

Enfoque familiar y comunitario

No precisó estudio familiar ni comunitario. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Herpes zóster diseminado en paciente inmunomodulada, con probable sobreinfección bacteriana. Factores de riesgo: edad avanzada, inmunomodulación y afectación V1.

Tratamiento y planes de actuación

Ingreso hospitalario, suspensión temporal del metotrexato e inicio de aciclovir intravenoso y amoxicilina-clavulánico, con evolución favorable tras seis días. Alta con valaciclovir oral durante 9 días y amoxicilina-clavulánico durante 2 días. Seguimiento por Enfermedades Infecciosas y Reumatología para valorar la reintroducción del metotrexato. Tras la resolución del episodio agudo, se realizó interconsulta a Medicina Preventiva para valorar la vacunación frente al herpes zóster.

Evolución

Desaparición de la fiebre y mejoría del edema y las lesiones cutáneas.

La edad avanzada y la inmunomodulación aumentan el riesgo de complicaciones del herpes zóster. La afectación V1 requiere una valoración cuidadosa incluso sin afectación ocular. La aparición de fiebre, aumento del dolor o lesiones fuera del dermatoma inicial debe hacer sospechar diseminación y motivar reevaluación urgente. El metotrexato no constituye por sí mismo una contraindicación absoluta para el tratamiento antiviral. Es fundamental reconocer precozmente los signos de alarma, revisar el tratamiento inmunomodulador, coordinar niveles asistenciales y valorar la vacunación preventiva frente al herpes zóster.