Enfoque individual

Hombre de 54 años exfumador, que acude a la consulta de Atención Primaria de Urgencias por un cuadro de inestabilidad, mareo, asociando cefalea occipital y frontal tras caída hace 20 días con traumatismo craneoencefálico sin pérdida de consciencia mientras iba en bici sin casco. Ese mismo día fue explorado en Urgencias y dado de alta sin complicaciones. No náuseas ni vómitos. Responde parcialmente a analgesia convencional. Refiere que la sensación de inestabilidad empeora con los cambios posturales y con los cambios de mirada. Refiere que no aguanta tanto tiempo leyendo como antes. No otros hallazgos.

Exploración física: Glasgow 15. Funciones superiores conservadas. Movimientos oculto-motores sin restricciones. Campimetría por confrontación normal. Pares craneales normales. No claudicación en barré, claudica en mingazzini. No alteración sensitiva. No dismetría ni disdiadococinesia. Marcha no explorada por incapacidad del paciente.

Se deriva a Urgencias para valoración.

Pruebas Complementarias: TC cráneo urgente: Hematomas subdurales subagudos bilaterales, el izquierdo con efecto de masa significativo sobre el parénquima con desplazamiento de línea media hacia la derecha de 5 mm.

Fractura de pared lateral de arco cigomático izquierdo no desplazada y fractura del suelo de la órbita izquierda sin afectación del canal del nervio infraorbitario.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Hematoma subdural subagudo bilateral secundario a traumatismo craneoencefálico 
• Fractura de pared lateral de arco cigomático izquierdo no desplazada y fractura del suelo de la órbita izquierda sin afectación del canal del nervio infraorbitario

• Traumatismo craneoencefálico
• Vértigo periférico
• Cefalea

Tratamiento y planes de actuación

Ingresa para someterse a cirugía para evacuación mediante trépanos y colocación de drenaje.

Evolución

Fue dado de alta sin incidencias.

Este caso clínico representa la importancia de la anamnesis y la exploración física neurológica en este caso, tras traumatismos craneoencefálicos. Es importante resaltar que la clínica puede aparecer de manera tardía aunque no haya habido clínica en el momento del suceso. 

Este caso clínico nos sugiere un ejemplo de buena derivación del médico de Atención Primaria al servicio de Urgencias ante la sospecha de complicaciones postraumáticas.