Atención Primaria.

Crisis hipertensiva.

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas. Fumador activo, no bebedor. Mecánico en activo. Anemia conocida hace 6 meses con sangre oculta en heces positiva por pólipo hiperplásico con displasia leve que fue resecado en colonoscopia. No tratamiento habitual.

Anamnesis: varón de 50 años que acude a consulta de médico de familia por HTA de 2 semanas de evolución objetivada en domicilio, así como epistaxis inconstante y episodios de cefalea holocraneal.

Exploración física: presión arterial 180/95 mmHg. Frecuencia cardíaca 85. Afebril. Auscultación cardiopulmonar: rítmico sin soplos. Murmullo vesicular disminuido en base pulmonar derecha. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, peristaltismo positivo. No masas ni visceromegalias palpables. Extremidades inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos presentes y simétricos. Neurológica: pupilas isocóricas y normorreactivas. Pares craneales normales sin focalidad. ORL: rinoscopia anterior desviación de tabique nasal, resto sin otros hallazgos. 

Pruebas complementarias: analítica en centro de salud muestra (hemograma: hemoglobina 8,1 g/dl, hematocrito 23,4%, volumen corpuscular normal, leucocitos 7.100 con fórmula normal, plaquetas 107.000. Coagulación con parámetros en rango excepto fibrinógeno de 600 mg/dl. Bioquímica: glucosa 134 mg/dl, urea 284, creatinina 9,76, FGe CKD- EPI 5 ml/min/1,73m2, ácido úrico 8 mg/dl, Na 144 mmol/l, K 4,7 mmol/l, Cl 105 mmol/l, bicarbonato 18,3 mmol/l, colesterol total 244 mg/dl, triglicéridos 147 mg/dl, transaminasas normales. Fosfatasa alcalina 75 U/l. TSH en rango). Orina: sistemático normal y sedimento con incontables hematíes. EKG: rs a 82 lpm.

Paciente sin antecedentes familiares de enfermedad renal, acude poco a consulta pero presenta buen apoyo familiar para llevar a cabo cuidados de salud.

Juicio clínico: crisis hipertensiva secundaria a fallo renal. 

Diagnóstico diferencial: encefalopatía hipertensiva, hemorragia cerebral, síndrome aórtico, glomerulonefritis, cardiopatía isquémica.

El paciente es derivado a Urgencias hospitalarias, donde se realiza nueva analítica, que muestra creatinina de 10,5, y se completa estudio con Rx de tórax, que muestra mínimo derrame pleural derecho y ecografía abdominal sin signos de uropatía obstructiva.

Nefrología realiza estudio y es diagnosticado de glomerulonefritis rápidamente progresiva tipo III pauciinmune (p ANCA +) y retinopatía hipertensiva.

Con este caso queremos resaltar la importancia de tener presente en Atención Primaria la enfermedad renal como causa más frecuente de HTA secundaria y la pronta actuación desde la consulta para su detección.