Se trata de un paciente de 69 años en el que se detecta de forma incidental una alteración hepática durante una analítica de control, poniendo de manifiesto el papel de Atención Primaria en la detección precoz, el estudio inicial y la coordinación asistencial.

Enfoque individual

Varón de 69 años, asintomático y sin antecedentes personales de interés, que acude a Atención Primaria para una analítica de control anual. Se objetiva una elevación marcada de transaminasas (AST 523 U/L, ALT 936 U/L), que persiste una semana después. Presenta un FIB-4 de 6,24 y positividad para ANA a título 1/2560. Refiere consumo ocasional de alcohol durante los fines de semana, sin superar las recomendaciones de bajo riesgo, y niega consumo de AINE, productos de herbolario o suplementos. La ecografía abdominal no muestra alteraciones relevantes.

Enfoque familiar y comunitario

No se identifican antecedentes familiares de interés. Desde Atención Primaria se realiza una revisión del estado vacunal y, en coordinación con Medicina Preventiva, se actualiza la protección frente a herpes zóster, neumococo y hepatitis B, al no presentar inmunización previa. Se garantiza además la continuidad asistencial mediante la derivación y coordinación con Digestivo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante una hipertransaminasemia persistente y marcada, junto con ANA positivo y elevado índice FIB-4, se plantea como principal sospecha una hepatitis autoinmune con fibrosis avanzada. La elastografía hepática realizada en Digestivo confirma fibrosis avanzada F3-F4.

Tratamiento y planes de actuación

Tras completar el estudio especializado, se inicia tratamiento con azatioprina a dosis bajas, obteniéndose una respuesta clínica y analítica muy favorable. 

Evolución

En el control realizado en junio se objetiva normalización de la función hepática. Actualmente el paciente continúa en tratamiento y seguimiento especializado.