Urgencias.

Presincope.

Enfoque individual

Hombre de 86 años hipertenso y con neuralgia del trigémino en tratamiento con Carbamazepina, acude a Urgencias por presíncope.

Al levantarse esta mañana, episodio de mareo, palidez y sudoración sin pérdida del conocimiento (presenciado por su mujer) con recuperación completa. No dolor torácico ni palpitaciones ni disnea.

 Refiere cambio reciente en la medicación antihipertensiva, la semana pasada comenzó con hidroclorotiazida (HCTZ), añadido al Olmesartán y Amlodipino que venía tomando. 

Exploración física:

-       Hemodinámicamente estable

-       Exploración neurológica Glasgow 15

Pruebas complementarias:

-       Analítica sanguínea (AS): Bioquímica, hemograma, hemostasia

• Hiponatremia severa 118 mEq/l

Se solicitan nuevas determinaciones para filiar la causa de la hiponatremia:

-       TSH suero: normal

-       Osmoralidad plasmática (Osm p): baja, 251 mOsm/l

-       Bioquímica en orina: sodio (Na +) urinario normal

Comparando con AS previas, hiponatremia crónica.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial de hiponatremia hipoosmolar y euvolemia: Síndrome de secreción inadecuada de ADH, Enfermedad de Addison, Estrés post-quirúrgico, Polidipsia psicógena, Hipotiroidismo y fármacos.

Juicio diagnóstico: Hiponatremia severa como efecto adverso de carbamazepina.

Agravada con la consecuencia clínica neurológica, por el comienzo de la toma de HCTZ.

Tratamiento y planes de actuación

Manejo en Urgencias: reposición lenta de sodio para evitar mielonisis pontina.

Ingreso en Medicina Interna para normalizacion de niveles de sodio y manejo de fractores precipitantes, así como vigilancias neurológica.

Evolución

Clínicamente estable y valores de sodio en rango, alta a domicilio con modificiación de medicación habitual: se retira HCTZ y se intenta retirar la Carmazepina ante lo cual el paciente sufre crisis de dolor por neuralgia de trigémino, por lo tanto se deja dicho fármaco a la dosis mínima necesaria.

Además, se realizan controles analíticos perióficos con seguimiento por el médico de atención primaria a largo plazo tanto de la clínica neurológica como de la tensión y del dolor neuropático.

Este caso nos recuerda la importancia de una buena anamnesis, considerando las interacciones farmacológicas en los pacientes plurimedicados. 

Además, debemos recordar poner en uso el algoritmo diagnóstico de la hiponatremia ya que en su manejo se debe tanto reponer los niveles de sodio como tratar la causa.

Por último, subrayar la reposición lenta de sodio, nunca superando los 9-10 mEq/l al día según las últimas guías, para evitar la mielonisis pontina, considerada una emergencia médica.